RADIOPROTECTION: UN INCIDENT DE NIVEAU 2+ AU CHRU DE LILLE
JEUDI 09 AVRIL 2015
Soyez le premier à réagirUn dysfonctionnement organisationnel mettant en cause l'identitovigilance et la programmation des examens est, semble-t-il, à l'origine de l'intervertion de deux patients en gammathérapie au CHRU de Lille.
Le 16 décembre 2014, deux patients du CHRU de Lille ont subi une interversion de leur séance unique en télé gammathérapie, un incident classé au niveau 2+ de l'échelle ASN-SFRO: le premier patient a été traité avec les paramètres de traitement définis pour le second et vice-versa. Le premier patient a reçu l’intégralité de la dose prévue pour le second patient qui n'a reçu son traitement que partiellement, lorsque le personnel s’est aperçu de l’erreur.
L'Autorité de sûreté nucléaire a mené deux inspections le 9 janvier et le 2 mars 2015 qui montrent un dysfonctionnement d'identitovigilance et de programmation des examens, précisant l’ordre de passage des patients alors même que ces derniers étaient, au même moment, en attente de leur traitement dans un même lieu. L’analyse approfondie met en évidence un environnement organisationnel non maîtrisé (mises en traitement tardives, interruption des tâches liées à des problèmes techniques, contraintes d’accès à l’imagerie dans un contexte de charge de travail importante.
Le CHRU de Lille a, quant à lui, défini et mis en place une mesure corrective immédiate, reposant sur l’utilisation d’une check-list où la double vérification de l’identité du patient est formalisée et tracée. Il poursuit en outre sa démarche en travaillant sur les modalités de mise en œuvre des actions correctives identifiées.
Théma Radiologie avec l'ASN