Le traitement du cancer du sein s'appuie désormais sur l'IRM.
MERCREDI 23 OCTOBRE 2013
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L'IRM mammaire est aujourd'hui un outil majeur dans la prise en charge des cancers du sein. C'est, comme l'a précisé le Dr Isabelle Thomassin lors de la conférence de presse d'ouverture des JFR 2013, la meilleure technique d'évaluation de la taille tumorale et de la multicentricité. Elle permet également d'établir des critères prédictifs de réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante, mais aussi d'évaluer rapidement l'efficacité du traitement. L'IRM est donc désormais un examen incontournable dans la stratégie thérapeutique du cancer du sein, en plus de la précision des informations morphologiques qu'elle apporte lors du bilan initial.
La mastectomie avec curage axillaire est le traitement chirurgical de référence du cancer du sein. Mais il existe aujourd'hui une alternative, avec un traitement conservateur de chirurgie ciblée avec radiothérapie. Le préalable est la chimiothérapie néo adjuvante, qui a pour objectif de traiter les tumeurs localement avancées afin de les rendre opérables.
Pour le Dr Isabelle Thomassin, « il est fondamental de parfaitement sélectionner les patientes pouvant bénéficier de cette chimiothérapie néo-adjuvante et, après chimiothérapie première, de sélectionner celles qui bénéficieront d'un traitement conservateur ou qui devront avoir une mastectomie. » Dans ce cadre, l'IRM occupe aujourd'hui une place essentielle, et ce à tous les stades, du bilan initial à l'évaluation de la réponse thérapeutique.
L'examen le plus performant pour le bilan initial
L'IRM est l'examen le plus performant pour l'évaluation de la taille tumorale. "On a déjà vu une même tumeur mesurant 25mm à l'échographie, mais 40 mm à l'IRM", précise le Dr Thomassin. L'IRM est essentielle, également, dans la détection d'une multifocalité ou d'une multicentricité. Une tumeur supérieure à 5 cm, avec un caractère multicentrique, écartent d'emblée la patiente d'un traitement conservateur. L'analyse des critères morphologiques en IRM mammaire dépend également de la prise de contraste de la tumeur initiale. L'IRM fonctionnelle complète le bilan, notamment l'IRM de perfusion, qui permet d'évaluer la néo angiogenèse. En effet, certains cancers développent de nombreux microvaisseaux anormalement perméables responsables d'une prise de contraste précoce et intense, suivie d'un wash out. Une élimination rapide du produit de contraste est donc en faveur d'une tumeur maligne. L'ensemble de ces données déterminent la stratégie thérapeutique, c'est-à-dire la mise en œuvre d'un traitement pré-opératoire ou la chirurgie d'emblée.
Mesurer la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante
« II est fondamental de parfaitement sélectionner les patientes pouvant bénéficier de cette chimiothérapie néo-adjuvante et, après la première chimiothérapie, de sélectionner celles qui bénéficieront d'un traitement conservateur ou qui devront avoir une mastectomie », explique le Dr Thomassin. II est en effet possible de déterminer très rapidement l'utilité de la chimiothérapie néo-adjuvante. Dès la fin de la première semaine, si le traitement est actif, on observe, grâce à l'IRM de diffusion, une augmentation rapide du coefficient de diffusion apparent (ADC), signe de l'efficacité de ce premier traitement. De plus, la spectroscopie par résonance magnétique fournit des informations biochimiques encore plus précoces, dès 24 heures après le début du traitement, qui permettent d'adapter le traitement et d'éviter de continuer une chimiothérapie inefficace.
La plupart des études de la littérature concluent à la supériorité de l'IRM, par rapport à l'examen clinique, à la mammographie et à l'échographie mammaire, pour apprécier la réponse au traitement et évaluer la taille de la maladie résiduelle. A l'heure actuelle, même si la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante est jugée complète, la chirurgie reste néanmoins indispensable. Les études en cours devraient permettre de valider la sensibilité de l'imagerie et peut-être, à terme, limiter les interventions chirurgicales.
Bruno Benque