De l'importance d'une check-list pré-opératoire précise et formalisée en radiochirurgie
MARDI 12 NOVEMBRE 2013
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L'ASN a publié, en date du 18 octobre 2013, l'analyse des circonstances ayant entraîné l'incident de radiochirurgie survenu le 10 septembre 2013 au sein du Groupe Hospitalier de la Pitié Salpêtrière. Ce document comprend également les actions mises en œuvre afin que ce type d'événement ne se reproduise.
Un patient traité du mauvais côté
Un incident de niveau 2 dans l'échelle ASN-SFRO s'est produit le 10 septembre 2013 au sein de l'unité de radiochirurgie du Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière. Lors d'une procédure de radiochirurgie stéréotaxique, le traitement de radiothérapie d'un nerf crânien a été réalisé du mauvais côté du patient. Le radiothérapeute, qui s'est rendu compte de l'erreur lors de la rédaction du compte-rendu opératoire, ainsi que les responsables de l'unité de radiochirurgie et de radiothérapie de l'établissement, ont enclenché une procédure de déclaration d'incident à l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN).
Une check-list pré-opératoire renforcée
Cette institution a publié sur son site, le 18 octobre 2013, les résultats de l'analyse de cet événement, qui fait état de l'absence d'outils de vérification quant au côté de la zone à traiter, l'imagerie ne permettant pas de différencier la zone saine de la zone pathologique. Après avoir averti le patient de cet incident, l'unité de radiochirurgie de la Pitié Salpêtrière a mis en place des actions correctives, par l'intermédiaire de l'intégration dans la check-list pré-opératoire de la vérification de la zone à traiter, avec formation du personnel. Ces actions prévoient également une demande, auprès de l'éditeur du logiciel, de repères droite/gauche visibles au poste de traitement, ainsi que l'interrogatoire systématique du patient.
Théma Radiologie