Nouvelle erreur de latéralité signalée en radiothérapie
MARDI 23 AVRIL 2024
Le Centre de Cancérologie du Grand Montpellier (CCGM) a alerté l’ASN concernant une erreur de latéralité dans le traitement d’un sein par radiothérapie. C’est le second cas de ce type signalé en deux semaines.

Une nouvelle erreur de latéralité lors d’une procédure de radiothérapie sur une patiente présentant un cancer du sein. Après l’Institut de Cancérologie de Bourgogne la semaine dernière, c’est au tour du Centre de Cancérologie du Grand Montpellier (CCGM) de faire l’objet d’une déclaration de ce type à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN).
Celle-ci a été informée, le 25 mars 2024, d’un incident relatif à la préparation du traitement, lors de la sélection de l’organe cible à l’étape de délinéation. Huit séances de traitement sur les vingt-cinq prévues ont été réalisées sur le sein controlatéral à celui présentant la pathologie, l’erreur ayant été détectée au cours d’une consultation de suivi hebdomadaire.
Comme dans le cas précédent, l’ASN a classé cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité. Devant la recrudescence de ce type d’erreurs et elle rappelle l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité de revoir leurs protocoles et de consulter le bulletin « La sécurité du patient – pour une dynamique de progrès – Les erreurs de côté » de mai 2014, qui permet aux centres de s’interroger sur les situations à risque, ainsi que sur les mesures de prévention et de détection efficaces.
Paolo Royan