Une erreur de modélisation à l'origine d'un surdosage en radiothérapie

Le Centre Hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN), le 28 juin 2022, un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe.

Cet incident est consécutif d’une erreur survenue lors de la modélisation informatique de la table de traitement, au niveau de la position de la tête du patient, préalable aux séances de radiothérapie pour définir l’intensité et l’orientation des différents faisceaux de rayonnements ionisants de façon à préserver les tissus sains.

Cette erreur a eu pour conséquence un surdosage de 1 à 2% des rayonnements délivrés pour les 146 patients traités pour des cancers de la région crânienne ou ORL pendant une dizaine de jours. La correction de la modélisation de la table ayant été effectuée dans des délais raisonnables, l’écart de dose lié à l’erreur est resté dans les tolérances des recommandations.

Pour s’assurer de l’absence de conséquences cliniques pour les patients, l’ASN a demandé à l’établissement de recalculer les dosimétries de tous les patients concernés et a classé cet événement provisoirement au niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO, en attendant les résultats de ces calculs.