Stratégies de volumes cibles pour la radiothérapie stéréotaxique de tumeur hépatique

La majorité des patients atteints de tumeurs malignes du foie ne peuvent pas faire l’objet d’une ablation en raison de conditions médicales, d'un développement excessif de la maladie ou d'une fonction hépatique résiduelle insuffisante.

La radiothérapie stéréotaxique comme alternative à la chirurgie du foie

Parmi les options alternatives, la radiothérapie corporelle stéréotaxique (SBRT) est une excellente option de traitement focal pour les tumeurs hépatiques primaires et métastatiques des patients atteints d'une maladie non résécable relativement limitée. Mais une SBRT hépatique efficace nécessite une administration précise de la dose aux tumeurs du foie tout en épargnant les tissus sains environnants, ce qui dépend du mouvement de la tumeur hépatique, de la précision de la configuration et de la variabilité de la position. Des marges de volume cible de planification (VCP) plus petites ou spécifiques au patient sont envisagées pour les traitements hépatiques par SBRT mais elles doivent être très précises car le traitement pourrait exposer des structures hépatiques et gastro-intestinales saines à des radiations inutiles.

Plusieurs stratégies pouvant permettre de traiter un volume cible avec une grande précision

L'ajustement des marges de VCP nécessite une estimation de la variabilité de la position de la tumeur que peuvent fournir un guidage par l’image ou la gestion du mouvement. Les stratégies de gestion des mouvements utilisées pendant la SBRT hépatique peuvent concerner la respiration libre, permettant un mouvement sans contrainte, l'apnée et la compression abdominale. Les patients difficiles sont traités avec une respiration libre en utilisant un volume cible interne (VCI), généralement défini à partir d'un scanner 4D de planification. Pour les cibles qui ont de grandes amplitudes de mouvement ou qui sont extrêmement proches des organes critiques à risque, l’apnée et la compression sont couramment utilisés.

Un travail de recherche pour proposer des recommandations sur les marges de volumes cibles

Une modalité de radiothérapie guidée par l’image (IGRT) aura un impact sur la précision de l'administration de la dose si bien que les choix en matière de gestion des mouvements et d'IGRT peuvent avoir un impact sur les marges tumorales globales, en équilibrant la couverture tumorale et en épargnant les tissus normaux. C’est pour évaluer la variabilité de la position inter- et intra-fraction à partir de la littérature actuelle et pour estimer les marges de VCP pour diverses méthodes d'IGRT que des chercheurs américains ont initié une étude de méta-analyse publiée dans la Revue Radiotherapy & Oncology.

Des stratégies différentes selon que le patient peut tenir l’apnée ou non

Afin de pouvoir fournir des recommandations potentielles pour les marges de VCP à utiliser dans la clinique, ils ont construit des tableaux récapitulatifs complets de la littérature disponible qui évaluent la variabilité de la position de la tumeur hépatique inter et intra-fraction pour les SBRT hépatiques avec respiration libre, apnée et compression abdominale. Ils pensent que ces tableaux seront utiles pour la recommandation clinique des marges à utiliser pendant la SBRT hépatique ainsi que pour les discussions autour des recommandations cliniques des marges qui pourraient être utilisées avec diverses combinaisons de techniques de gestion de l'IGRT et du mouvement.

Ils suggèrent par exemple qu'une marge de VCP symétrique de 6 mm pourrait être appropriée pour la respiration libre et qu’une marge asymétrique (4 mm dans les directions AP et 6 mm dans les directions SI et LR) pourraient être appropriées.