Un patient victime d'une ré-irradiation lors d'un traitement de radiothérapie
La ré-irradiation de la région pelvienne d’un patient vient de faire l’objet d’un signalement d’incident significatif de radioprotection. Le patient avait déjà été irradié dans cette région sans que cet antécédent n’ait été pris en compte.
Un incident significatif de radioprotection a été déclaré, le 20 juin 2024, par le centre de radiothérapie « Oncorad Garonne » de Toulouse, à la suite d’une ré-irradiation d’un patient après récidive pelvienne de cancer.
Ce traitement de 38 séances de 2Gy datant de l’été 2023 a été promulgué sans tenir d’un précédent traitement par radiothérapie externe sur la même région anatomique et a donc entrainé une sur-irradiation des organes à risque, puis des lésions secondaires, nécessitant une prise en charge chirurgicale, plusieurs mois après la fin du traitement.
Oncorad Garonne a depuis engagé une analyse approfondie des circonstances et des causes de l’accident afin d’identifier les éventuels manquements et les actions correctives à mettre en œuvre pour réduire le risque.
L’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN), alertée en juin 2024, classe quant à elle cet événement au niveau 4, qualifié d’accident, de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
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