Radiothérapie : erreur de latéralité à l'institut de cancérologie de Bourgogne
Une erreur de latéralité a entrainé la délivrance d’un traitement de radiothérapie sur le mauvais sein d’une patiente de l’Institut de cancérologie de Bourgogne. L’événement a été classé au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO.
L’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB) de Dijon a alerté l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) le 27 mars 2024 pour l’informer d’un événement significatif en radioprotection (ESR) lors d’une procédure de radiothérapie externe.
Cet incident concerne une patiente candidate à l’irradiation thérapeutique de son sein gauche mais ayant fait l’objet d’une erreur de latéralité lors de la phase de préparation du traitement, plus précisément de la procédure de contourage.
Et c’est bien sur son sein droit que la totalité du plan de traitement a été appliqué, soit 20 séances et une dose totale de 50 Gy. La déclaration d’incident évoque une erreur dans le compte rendu de la consultation médicale initiale, sans que les phases de contrôle d’aval n’identifient ce dysfonctionnement.
L’ASN a classé cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
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