Une patiente reçoit un traitement de radiothérapie sur son sein ne comportant pas de lésion
MARDI 01 AOûT 2023
Soyez le premier à réagirUne erreur de latéralité en radiothérapie a provoqué un incident de radioprotection au CHU de Tours. Une patiente a en effet reçu un traitement sur le sein qui ne comportait pas de lésion.
Le Centre de radiothérapie de l’Hôpital Bretonneau, du CHU de Tours, a alerté l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) le 26 juin 2023 au sujet d’un événement significatif de radioprotection qui est survenu au sein de cet établissement. Cet incident a été provoqué par une erreur de latéralité qui a abouti au contourage d’un sein qui ne devait pas être traité car ne contenant pas de lésion. Le sein gauche d’une patiente a donc fait l’objet d’un plan de traitement de 28 séances délivrant chacune 2,25 Gy.
Il semble, d’après le rapport de l’ASN, que cette erreur soit liée à des informations erronées contenues dans le compte rendu de la consultation médicale initiale. La patiente, qui a été informée de l’erreur et de ses conséquences potentielles, s’est vue proposer un nouveau plan de traitement pour son sein malade. Compte tenu du surdosage de la région traitée à tort et du risque potentiel d’effets secondaires, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.
Paco Carmine