Un patient reçoit double dose en radiothérapie stéréotaxique

Un événement significatif en radioprotection de niveau 2 a eu lieu au sein du Centre François Baclesse de Caen le 3 juillet 2019 en radiothérapie.

Un patient traité pour deux lésions cérébrales par stéréotaxie a reçu 12Gy sur l'une d'elles, au lieu de 6Gy prévus. L'enquête réalisée par l'établissement, après l'identification de l'incident lors de l’étape de vérification des faisceaux délivrés, a mis en lumière une double exposition à l'occasion d'un changement d'équipe à la mi-journée dans une période de surcharge de travail postérieure à une maintenance.

Elle a permis de découvrir, dans ce service, que les plans de traitement ne sont pas classés dans le même ordre sur la console de traitement et sur le logiciel de planification ce qui est une source complémentaire d’erreur. Des actions immédiates ont été mises en œuvre, notamment sur l’organisation de la reprise de l’activité après les maintenances, les planifications des traitements ainsi qu’un rappel sur l’obligation de réalisation du traitement d’un patient dans sa totalité par une seule équipe.

Des actions d’amélioration à moyen terme sur l’homogénéisation de la dénomination des plans de traitement et une modification de l’habilitation des manipulateurs pour renforcer la connaissance des spécificités propres à l’appareil concerné ont été également décidées.