Erreur de prescription: 22 séances de radiothérapie pour rien !
VENDREDI 29 JANVIER 2016
Soyez le premier à réagirUn événement significatif en radiothérapie consécutif à une erreur de prescription a conduit à délivrer le traitement du côté sain durant 22 séances d'un traitement en comportant 25.
Un événement significatif de radioprotection est survenu en novembre 2016 lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.
Au début de la vingt troisième séance de radiothérapie dispensée sur le sein d’une patiente, pour un traitement qui en comportait 25, les manipulateurs prenant en charge cette patiente se sont aperçus qu’ils ne traitaient pas le sein pathologique. C’est le conjoint de la patiente qui a constaté des réactions cutanées anormales sur le côté sain et a donné l’alerte.Il semble, d'après les conclusions de l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN), que le compte rendu opératoire soit à l’origine de cette méprise.
Néanmoins, le comité de retour d’expérience extraordinaire constitué au sein du CHI de Créteil pour expliquer le dysfonctionnement a ciblé un enchainement de problèmes organisationnels et humains. Des mesures correctives immédiates ont été mises en place, notamment pour assurer la disponibilité du dossier médical à toutes les étapes de la prise en charge du patient. Quant à la patiente, elle a pu bénéficier de son traitement au niveau de son sein pathologique dans les jours qui ont suivi la découverte de l’événement et a fait l’objet d’un suivi adapté. L'ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO.
Paco Carmine