Surdosage en curiethérapie au CHU de Tours
Parce que la procédure de positionnement des grains d'iode 125 n'a pas été respectée, une séance de curiethérapie a entrainé un surdosage sur un patient du CHU de Tours traité pour un cancer de la prostate.
Un patient de l'Hôpital Bretonneau (CHRU de Tours) a fait l'objet d'un événement significatif en radioprotection le 11 mars 2019 en curiethérapie.
Lors d’un traitement pour son cancer de la prostate par implants permanents, il a reçu une dose excessive au niveau des organes sains environnants, l'urètre et la vessie. Cet incident est survenu suite à une erreur d'utilisation de l'appareil de positionnement, les manipulateurs d'électro-radiologie, pour qui le positionnement automatique des grains d'iode 125 était activé. Mais le dispositif était resté en mode manuel.
Ce n'est que le lendemain, lors de la réalisation du scanner de contrôle systématique, qu'ils se sont aperçus que grains d’iode ne pouvaient pas être retirés ou déplacés, entrainant une surdose au niveau des organes sains. L'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) a décidé de placer cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO.
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