L’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) a adressé, par courrier, à tous les centres pratiquant la radiothérapie externe, des recommandations visant à prévenir et à améliorer d’éventuels défauts d’asymétrie de faisceaux.
Entre octobre 2008 et janvier 2014, l’ASN a été destinataire de 6 déclarations d’événements significatifs dans le domaine de la radioprotection (ESR) en radiothérapie externe concernant la détection tardive d’une asymétrie de faisceaux lors de plusieurs traitements.
Etant donnée la récurrence de ce type de dysfonctionnement, l’ASN a souhaité qu’une analyse des causes de ces dysfonctionnements soit réalisée par l’IRSN en se rapprochant des établissements déclarants, de l’ANSM, ainsi que des constructeurs d’accélérateurs concernés. Deux événements ayant fait l’objet d’un signalement à l’ANSM ont également été intégrés à l’étude. L’IRSN a remis son avis à l’ASN en mars 2014.
Consécutivement à l’analyse des 8 événements et signalements liés à des asymétries de faisceaux en radiothérapie externe, afin de prévenir leur survenue et d’améliorer leur détection, des recommandations visant à renforcer les contrôles après intervention technique sur la machine, mettre en œuvre une procédure de contrôle de la symétrie et de l’homogénéité des faisceaux dont la périodicité pourrait être hebdomadaire ou réaliser le contrôle de la symétrie et de l’homogénéité des faisceaux dans des conditions d’utilisation normales ont été éditées.
L’ASN a adressé à tous les centres de radiothérapie externe une lettre détaillant les tenants et les aboutissants de ce problème, ainsi que les recommandations de prévention et d’amélioration.
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