Consensus international sur les fonctionnalités du coroscanner
MERCREDI 21 DéCEMBRE 2022
Soyez le premier à réagirLes progrès technologiques ont permis à la tomodensitométrie de supplanter l’angiographie pour le diagnostic de la maladie coronaire. Un document de consensus de le société internationale d’imagerie cardiovasculaire fait un état des lieux du coroscanner et de ses diverses utilisations pour le diagnostic de la coronaropathie ainsi que pour l’évaluation de son traitement.
Le coroscanner (CCTA) a démontré ces dernières années une grande précision diagnostique pour la détection de la maladie coronarienne et le bilan préparatoire à l’angioplastie ou à la revascularisation chirurgicale. D'autre part, les avancées technologiques ont récemment montré que cet examen améliorait la précision du diagnostic chez les patients présentant des sténoses diffuses et calcifiées.
Un document de consensus de la société savante internationale d’imagerie cardiovasculaire
Le CCTA permet en outre de réaliser des mesures quantitatives et de guider les gestes des praticiens lors des angioplasties. Afin de lister et de discuter le rôle du coroscanner dans la planification et l'orientation préprocédurale et éventuellement intraprocédurale des interventions de revascularisation myocardique, la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) a élaboré un document de consensus, à partir d’une revue de la littérature, dans le Journal de l’EuroPCR (EuroIntervention). Les indications cliniques du CCTA ont été discutées et classées selon les deux modalités suivantes : un bref paragraphe dédié à chaque indication, avec la description de son utilité clinique d’une part, et la notation de chaque indication par le comité technique quant à sa pertinence.
La précision de la fractional flow reserve par tomodensitométrie
Le rôle premier du CCTA est l’analyse de l'athérosclérose et son implication pour les procédures interventionnelles. La détection non invasive et la caractérisation de l'athérosclérose coronarienne de l'ensemble de l'arbre coronaire sont jugées très utiles pour la planification de l’angioplastie percutanée. Le document de la SCCT évalue ensuite le rôle de la TDM-FFR (Fractional Flow Reserve par tomodensitométrie), un outil validé pour l'évaluation non invasive de l'impact hémodynamique en aval de la sténose coronarienne avec une grande précision, en concordance avec la FFR invasive. Il recommande que le gradient TDM-FFR à travers une lésion soit inclus dans le compte rendu clinique et intégré dans la prise de décision concernant la revascularisation de l’artère considérée.
Des apports validés pour la perfusion myocardique et dans les cas d’occlusion totale chronique
L'apport de l'imagerie TDM pour l’évaluation de la perfusion myocardique chez les patients atteints de coronaropathie non traitée est ensuite discuté et considéré comme un outil non invasif prometteur pour détecter les sténoses, notamment les épreuves d’effort sous CCTA. Il en va de même pour les patients revascularisés, le CCTA seul étant jugé encore imprécis pour l'évaluation de certains stents coronaires (petit diamètre, chevauchement et bifurcations). Dans les cas d’occlusions totales chroniques (CTO), le CCTA s’avère efficace pour identifier les topographies anatomiques des artères considérées afin d’aider à leur traitement percutané. Les scores dérivés du registre multicentrique CT-RECTOR et du registre multicentrique coréen CTO CT (KCCT) permettent ainsi de prédire le succès d’une angioplastie de CTO à venir.
Un outil de prédiction de l’efficacité d’une procédure interventionnelle ou chirurgicale
Le document de consensus aborde enfin l’apport du CCTA et de la TDM-FFR CCTA pour la prise de décision dans les cas de sténoses coronariennes complexes. Il les qualifie de pertinents pour diagnostiquer et évaluer l'extension et la gravité de la maladie, notamment à l’aide du Fonctional SYNTAX Score (FSS). Celui-ci quantifie l'étendue et la complexité anatomique de la maladie coronaire sur la base de l'évaluation visuelle d'une sténose significative (> 50 %) diagnostiquée coronarographie. Plus récemment, le score SYNTAX II, qui ajoute sept prédicteurs cliniques indépendants de la mortalité toutes causes confondues à 4 ans chez les patients subissant une revascularisation chirurgicale ou percutanée, et le SYNTAX 2020, qui pourrait prédire les événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) à 5 ans et la mortalité toutes causes confondues à 10 ans.
Citons enfin l’utilisation du CCTA pour la planification chirurgicale pré-opératoire pour les pontages coronariens, ou sa fonction support, via les fusions d’images, pour le praticien dans le cathlab lorsqu’il doit cathétériser une artère coronaire dont l’ostium est difficilement visualisable en radioscopie.
Bruno Benque avec EuroPCR