Vous êtes dans : Accueil > Actualités > Médecine nucléaire > Accident lors d'un PETscan à New york

Accident lors d'un PETscan à New york

JEUDI 03 OCTOBRE 2013 Soyez le premier à réagir1 réactions

Le système d'alerte de la FDA a été mis à contribution en juin 2013, suite à un accident entraînant la mort d'un patient lors d'un examen de PETscan. 

Nouvelle légende

General Electric (GE) Healthcare a dû faire face, cet été à un problème majeur sur une de ses installations de médecine nucléaire aux USA.

Un PETscan mortel

Le 5 juin 2013, au sein du James J. Peters VA Medical Center de New York, une gamma camera d'un PETscan GE Infinia Hawkeye 4 est tombée sur un patient de 66 ans en cours d'examen, entraînant la mort de celui-ci. Le dessèrement et la chute des boulons de fixation de la gamma camera semblent à l'origine de l'accident.

GE recommande l'arrêt de tous les systèmes

Aussitôt informées, les autorités du constructeur ont recommandé, par courrier officiel urgent et appel téléphonique, l'arrêt immédiat de toutes les installations de la série Infinia, mais aussi des autres systèmes de médecine nucléaire de la marque sur tout le territoire américain. Elles ont également alerté la Food and Drug Administration (FDA) qui a publié une note en ce sens quelques jours après pour accompagner le signalement provenant de GE. Les installations ont été autorisées à fonctionner à nouveau, seulement après la varification du bon fonctionnement des systèmes de fixation des gamma cameras par les ingénieurs et techniciens spécialisés GE. A ce jour, aucune autre installation n'a été déclarée inutilisable pour les causes pré-citées. Malgré la rareté d'un tel événement, cet épisode montre la capacité de réaction et l'efficacité des procédures de déclarations d'incidents qui ont cours aux USA.

Bruno Benque


toshiba

1 réaction(s) à l'article Accident lors d'un PETscan à New york

#2

UNE GAMMA CAMERA DEFECTUEUSE : QUELLE(S) RESPONSABILITE(S) ?



Le mercredi 5 juin 2013, GE Healthcare prenait connaissance d’un accident survenu dans un centre médical aux Etats-Unis : un patient est décédé des suites des blessures causées par un système de médecine nucléaire infinia Hawkeye 4.

Plus précisément, les boulons fixant la caméra au support mobile étaient desserrés, ce qui a exercé une contrainte sur le mécanisme de support et a provoqué la chute du matériel sur le patient au cours de son examen, provoquant ainsi sa mort.

C’est par courrier du 24 juin 2013 que la société a adressé une alerte de sécurité auprès de l’ensemble des acteurs potentiellement concernés par cet incident (services de médecine nucléaire, gestionnaires de risques hospitaliers, directeurs d’hôpital, chef de service de radiologie et médecins radiologues, correspondants locaux de matériovigilance).

Après enquête, GE Healthcare a invité les acteurs considérés, par lettre du 5 juillet 2013, à faire entretenir un grand nombre de produits concernés par l’incident.

Or, certains établissements hospitaliers n’étaient équipés que de produits ou systèmes issus de GE Healthcare, ce qui a légitimement fait craindre aux opérationnels une atteinte excessive à l’accès aux soins les plus urgents, et une désorganisation massive des services concernés.

En France, pèse sur le fabricant une obligation de sécurité résultat sur le bon fonctionnement des produits qu’il met en circulation (article 1386-4 et suivants du code civil). Ajoutons à cela qu’une plainte pour homicide involontaire, ou par imprudence, voire négligence, aurait très bien pu intervenir contre le représentant légal de la société concernée.

Quelle que soit la nature de la responsabilité endossée par le fabricant, il est, en tout état de cause, de son devoir de signaler les incidents observés auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

En l’occurrence, le circuit d’alerte a bien fonctionné, et aucun autre incident n’a dû être déploré.
o/y


Message posté par DSIH (Déconnecté) le mercredi 02 octobre 2013 à 10:43:11 en réponse au message n°#1 REPONDRE

Une étude prouve les interférences des téléphones mobiles sur le fonctionnement des gamma caméras
20/03/2019 : Les interdictions relatives à l'usage des téléphones mobiles à proximité d'une gamma caméra semblent justifiées. C'est ce que montre une étude parue dans le Journal of Radiation Imaging and Radiation Sciences.

Parkinson: le région cérébrale du contrôle des impulsions identifiée
11/02/2019 : Pour étudier les mécanismes responsables de troubles du contrôle des impulsions pour les patients parkinsoniens, un programme DHUNE a utilisé le PETScan. Cela a permis de visualiser la région cérébrale impliquée.

Incident de radioprotection de faible gravité au CH d'Avignon
08/02/2019 : Le CH d'Avignon a fait preuve de réactivité lorsqu'a été constatée une fuite dans le bac de recueil des effluents radioactifs provenant des sanitaires des patients de médecine nucléaire. L'ASN a classé cet événement au niveau 1 de l'échelle INES.

Un nouveau traceur pour la détection du mélanome
18/01/2019 : Une nouvelle procédure de médecine nucléaire pour la détection du mélanome malin, a été testée avec succès pour la première fois chez l'homme et pourrait améliorer la détection du mélanome primaire et métastatique. 

Recommandations pour la gestion des patients décédés après un acte de médecine nucléaire
18/01/2019 : La gestion des patients décédés après un acte de médecine nucléaire ou de radiothérapie de contact fait l'objet de recommandations diffusées par l'ASN.

Les manipulateurs restent compétents pour la préparation des médicaments radio-pharmaceutiques
19/12/2018 : Le Conseil d'État a débouté les syndicats de pharmaciens qui souhaitaient faire annuler un article du Décret de compétences des manipulateurs relatif à la préparation des médicaments radio-pharmaceutiques.

Un PETScan numérique inauguré au Centre LUMEN de Lyon
04/12/2018 : Philips a inauguré, le 30 novembre 2018 au centre LUMEN de Lyon, l’un des plus importants centres de médecine nucléaire en France, un nouveau TEP Scan Philips Vereos. L’arrivée de ce nouvel équipement 100 % numérique est un réel avantage pour les patients. Une détection des tumeurs à l’échelle du millimètre est désormais possible, avec une réduction de 50 %de la dose de traceur radioactif injecté au patient.

Recherche clinique: l'Institut Curie signe un partenariat
30/10/2018 : L'acquisition d'un nouveau PETScan numérique s'est accompagnée, à l'Institut Curie, d'un partenariat avec Philips visant à développer des projets de recherche clinique.

CHILI 2018, la web conférence dédiée à l'imagerie hybride
23/10/2018 : Vous êtes radiologue, médecin nucléaire, manipulateur ou scientifique et vous vous intéressez à l'imagerie hybride, fonctionnelle et moléculaire ? La conférence online CHILI 2018, diffusée le 26 octobre 2018 est faite pour vous.

Une crème pour lutter contre la contamination cutanée radioactive
24/07/2018 : Les professionnels qui manipulent des sources non scellées pourront désormais compter sur la crème Cevidra® Calixarene en cas de contamination de la peau. Il s'agit du seul dispositif médical de ce type breveté dans le monde.


Radiopédiatrie: la baisse de la dose efficace globale se confirme
23/04/2019 : L’IRSN vient de communiquer sur l'exposition pédiatrique aux rayonnements ionisants pour l'année 2015. Elle a actualisé, dans une étude, ses données statistiques qui montrent une baisse de la dose efficace reçue entre 2010 et 2015 en France. Mais les enfants de moins d'un an font l'objet d'une exposition encore significative.

Actualité du parc IRM français en avril 2019
23/04/2019 : Dans notre série dédiée à l'évolution du parc IRM français, nous évoquons ici l'installation de modalités de ce type au Havre, à Ambérieu-en-Bugey, ainsi qu'à Carhaix et Guingamp.

Polytraumatisés: apports de la tomodensitométrie interventionnelle
19/04/2019 : Dans une vidéo publiée sur le site des Journées Francophones d'Imagerie Médicale (JFIM), le Dr Yvonne Maratos décrit les techniques interventionnelles appliquées à la prise en charge des polytraumatisés.

Un travailleur dépasse en un mois la dose annuelle réglementaire aux extrémités
18/04/2019 : Un travailleur de médecine nucléaire du CHU d'Angers ne manipulera plus de radionucléides pendant un an. Il a dépassé, en un mois, la limite d'exposition annuelle aux extrémités.

Décision ASN Assurance qualité: Forcomed accompagne les centres selon leur niveau de labelllisation
17/04/2019 : Pour aider les radiologues à répondre aux obligations législatives sur l'assurance qualité, Forcomed organise plusieurs sessions de formation, pour les centres labellisés et les autres.

Une feuille de route pour améliorer la recherche en IA appliquée à l'imagerie médicale
17/04/2019 : Dans un contexte de développement tous azimuts de l'intelligence artificielle appliquée à l'imagerie médicale, les principaux acteurs scientifiques américains ont élaboré une feuille de route pour accélérer la recherche dans ce domaine. Un rapport a été rédigé en ce sens.

Médecine légale: le scanner, partenaire désormais incontournable
17/04/2019 : Dans la série des Dossiers THEMA RADIOLOGIE FOCUS, nous vous proposons une série d'articles sur les apports de l'imagerie pour la médecine légale. Sont abordés tout à tour les initiatives européennes en faveur de l'enseignement commun des radiologues et des médecins légistes pour cette discipline, une étude rétrospective marseillaise sur l'xploration des trumatiqmes balistiques par scanner, ainsi que le choix d'installer le scanner Fujifilm à l'Institut médicolégal du CHU de Tours pour améliorer les autopsies.

Des chercheurs réussissent à pirater des images de scanner ou d'IRM
16/04/2019 : Les images de scanner ou d'IRM en cours d'acquisition sont susceptibles d'être piratées depuis la salle 'attente du service. C'est ce qu'affirme une étude israélienne d'ingénierie de l'information et des systèmes.

L'IRSN organise une journée d'information dédiée au Radon
15/04/2019 : Pour accompagner les gestionnaires de risque en milieu professionnel, notamment dans les établissements de Santé, l'IRSN organise une journée dédiée au Radon. Ce gaz radioactif fait en effet partie de la prévention des risques depuis le 1er juillet 2019.

SFNR 2019: la recherche pour améliorer le traitement des AIC
15/04/2019 : Tous les anévrismes intracérébraux ne doivent pas être traités. C'est, en substance, le discours qu'a diffusé le Pr Hubert Desal lors du dernier congrès de la SFNR. Il a mis en lumière le réseau pluridisciplinaire actif dans la recherche sur cette thématique.


Radioprotection des travailleurs: les premiers nouveaux décrets sont parus
05/06/2018 : Les décrets modifiant les règles de radioprotection des travailleurs sont parus ce 4 juin 2018. Parmi les évolutions majeures, l'avènement du Conseiller en radioprotection et la disparition de la fiche de poste.

Des chercheurs réussissent à pirater des images de scanner ou d'IRM
16/04/2019 : Les images de scanner ou d'IRM en cours d'acquisition sont susceptibles d'être piratées depuis la salle 'attente du service. C'est ce qu'affirme une étude israélienne d'ingénierie de l'information et des systèmes.

Sonoscanner équipera les Services de Santé des Armées français
10/04/2019 : Le Service de Santé des Armées français vient de choisir Sonoscanner pour équiper ses véhicules d'intervention extérieure. La portabilité et la qualité d'image ont été des critères déterminants.

Les PACS open source : une solution fiable et économique pour les professionnels de santé
25/05/2013 : “Toute image, n'importe quand, n'importe où, c'est le mantra », expliquait le professeur Ruben Mezrich, (théoricien des PACS à l’université de Baltimore),

LE GADOLINIUM EST-IL DANGEREUX A LONG TERME ?
05/05/2015 : Une série d'études récentes montre que le Gadolinium s'accumule de façon résiduelle dans le cerveau. Les dangers de ces résidus sont sans doute liées à la structure moléculaire de l'agent chimique qui accompagne le Gadolinium dans le corps des patients. Et les habitudes des radiologues sont appelées à changer, selon le Pr Emmanuel Kanal.

Radioprotection: ce qui devrait changer le 1er juillet 2018
30/03/2018 : L'Ordonnance instituant de nouvelles règles en matière de prévention du risque ionisant devrait entrer en vigueur le 1er juillet 2018. Il n'y aura pas, d'après les informations que nous avons recueillies, de révolution. La gestion des professionnels multi-établissements devrait être revue, la fiche d'exposition devrait disparaître et les PCR externes sont appelés à faire place à des OCR certifiés ISO.

L'embolisation bariatrique comme alternative à la chirurgie contre l'obésité
05/04/2019 : Selon une nouvelle étude publiée dans la revue Radiology, l'embolisation bariatrique, traitement mini-invasif pour l'obésité, montre des résultats encourageants et pourrait être une alternative sérieuse à la chirurgie.

LA CONNECTIQUE CÉRÉBRALE EXPLORÉE PAR ÉCHOGRAPHIE
15/01/2015 : Pouvoir explorer la connectique fonctionnelle du cerveau avec un appareil de type échographe, tel est le but de l'invention du fUltrasound, une technologie sortie des laboratoires de recherche du CNRS. Les équipes de chercheurs souhaitent désormais passer au stade préclinique.

ETIAM, pour un service de téléradiologie ouvert
15/03/2017 : ETIAM étoffe sa solution de téléradiologie en la rendant plus rapide et ergonomique. L'éditeur joue également la carte de la qualité, en y intégrant une worklist adaptable à toute application de télémédecine, et en faisant la promotion de ses services de téléradiologie ouverts à tous les radiologues. Georges Le Goualher, Responsable des applications de télémédecine chez ETIAM, nous en dit plus dans une interview.

Radiopédiatrie: la baisse de la dose efficace globale se confirme
23/04/2019 : L’IRSN vient de communiquer sur l'exposition pédiatrique aux rayonnements ionisants pour l'année 2015. Elle a actualisé, dans une étude, ses données statistiques qui montrent une baisse de la dose efficace reçue entre 2010 et 2015 en France. Mais les enfants de moins d'un an font l'objet d'une exposition encore significative.