Vous êtes dans : Accueil > Actualités > Médecine nucléaire > Accident lors d'un PETscan à New york

Accident lors d'un PETscan à New york

JEUDI 03 OCTOBRE 2013 Soyez le premier à réagir1 réactions

Le système d'alerte de la FDA a été mis à contribution en juin 2013, suite à un accident entraînant la mort d'un patient lors d'un examen de PETscan. 

Nouvelle légende

General Electric (GE) Healthcare a dû faire face, cet été à un problème majeur sur une de ses installations de médecine nucléaire aux USA.

Un PETscan mortel

Le 5 juin 2013, au sein du James J. Peters VA Medical Center de New York, une gamma camera d'un PETscan GE Infinia Hawkeye 4 est tombée sur un patient de 66 ans en cours d'examen, entraînant la mort de celui-ci. Le dessèrement et la chute des boulons de fixation de la gamma camera semblent à l'origine de l'accident.

GE recommande l'arrêt de tous les systèmes

Aussitôt informées, les autorités du constructeur ont recommandé, par courrier officiel urgent et appel téléphonique, l'arrêt immédiat de toutes les installations de la série Infinia, mais aussi des autres systèmes de médecine nucléaire de la marque sur tout le territoire américain. Elles ont également alerté la Food and Drug Administration (FDA) qui a publié une note en ce sens quelques jours après pour accompagner le signalement provenant de GE. Les installations ont été autorisées à fonctionner à nouveau, seulement après la varification du bon fonctionnement des systèmes de fixation des gamma cameras par les ingénieurs et techniciens spécialisés GE. A ce jour, aucune autre installation n'a été déclarée inutilisable pour les causes pré-citées. Malgré la rareté d'un tel événement, cet épisode montre la capacité de réaction et l'efficacité des procédures de déclarations d'incidents qui ont cours aux USA.

Bruno Benque


toshiba

1 réaction(s) à l'article Accident lors d'un PETscan à New york

#2

UNE GAMMA CAMERA DEFECTUEUSE : QUELLE(S) RESPONSABILITE(S) ?



Le mercredi 5 juin 2013, GE Healthcare prenait connaissance d’un accident survenu dans un centre médical aux Etats-Unis : un patient est décédé des suites des blessures causées par un système de médecine nucléaire infinia Hawkeye 4.

Plus précisément, les boulons fixant la caméra au support mobile étaient desserrés, ce qui a exercé une contrainte sur le mécanisme de support et a provoqué la chute du matériel sur le patient au cours de son examen, provoquant ainsi sa mort.

C’est par courrier du 24 juin 2013 que la société a adressé une alerte de sécurité auprès de l’ensemble des acteurs potentiellement concernés par cet incident (services de médecine nucléaire, gestionnaires de risques hospitaliers, directeurs d’hôpital, chef de service de radiologie et médecins radiologues, correspondants locaux de matériovigilance).

Après enquête, GE Healthcare a invité les acteurs considérés, par lettre du 5 juillet 2013, à faire entretenir un grand nombre de produits concernés par l’incident.

Or, certains établissements hospitaliers n’étaient équipés que de produits ou systèmes issus de GE Healthcare, ce qui a légitimement fait craindre aux opérationnels une atteinte excessive à l’accès aux soins les plus urgents, et une désorganisation massive des services concernés.

En France, pèse sur le fabricant une obligation de sécurité résultat sur le bon fonctionnement des produits qu’il met en circulation (article 1386-4 et suivants du code civil). Ajoutons à cela qu’une plainte pour homicide involontaire, ou par imprudence, voire négligence, aurait très bien pu intervenir contre le représentant légal de la société concernée.

Quelle que soit la nature de la responsabilité endossée par le fabricant, il est, en tout état de cause, de son devoir de signaler les incidents observés auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

En l’occurrence, le circuit d’alerte a bien fonctionné, et aucun autre incident n’a dû être déploré.
o/y


Message posté par DSIH (Déconnecté) le mercredi 02 octobre 2013 à 10:43:11 en réponse au message n°#1 REPONDRE

Le PET-IRM à l'honneur prochainement à Londres
16/05/2019 : Un congrès de trois jours sera consacré prochainement au PET-IRM, au King's College de Londres. Les spécialistes des deux technologies s'y retrouveront, par des cours séparés, puis communs.

Étude prometteuse pour le futur de la radiothérapeutique
07/05/2019 : En utilisant la même molécule porteuse pour deux radio-isotopes, des chercheurs japonais ont mené une expérience de radiothérapeutique in vivo très prometteuse.

Une étude prouve les interférences des téléphones mobiles sur le fonctionnement des gamma caméras
20/03/2019 : Les interdictions relatives à l'usage des téléphones mobiles à proximité d'une gamma caméra semblent justifiées. C'est ce que montre une étude parue dans le Journal of Radiation Imaging and Radiation Sciences.

Parkinson: le région cérébrale du contrôle des impulsions identifiée
11/02/2019 : Pour étudier les mécanismes responsables de troubles du contrôle des impulsions pour les patients parkinsoniens, un programme DHUNE a utilisé le PETScan. Cela a permis de visualiser la région cérébrale impliquée.

Incident de radioprotection de faible gravité au CH d'Avignon
08/02/2019 : Le CH d'Avignon a fait preuve de réactivité lorsqu'a été constatée une fuite dans le bac de recueil des effluents radioactifs provenant des sanitaires des patients de médecine nucléaire. L'ASN a classé cet événement au niveau 1 de l'échelle INES.

Un nouveau traceur pour la détection du mélanome
18/01/2019 : Une nouvelle procédure de médecine nucléaire pour la détection du mélanome malin, a été testée avec succès pour la première fois chez l'homme et pourrait améliorer la détection du mélanome primaire et métastatique. 

Recommandations pour la gestion des patients décédés après un acte de médecine nucléaire
18/01/2019 : La gestion des patients décédés après un acte de médecine nucléaire ou de radiothérapie de contact fait l'objet de recommandations diffusées par l'ASN.

Les manipulateurs restent compétents pour la préparation des médicaments radio-pharmaceutiques
19/12/2018 : Le Conseil d'État a débouté les syndicats de pharmaciens qui souhaitaient faire annuler un article du Décret de compétences des manipulateurs relatif à la préparation des médicaments radio-pharmaceutiques.

Un PETScan numérique inauguré au Centre LUMEN de Lyon
04/12/2018 : Philips a inauguré, le 30 novembre 2018 au centre LUMEN de Lyon, l’un des plus importants centres de médecine nucléaire en France, un nouveau TEP Scan Philips Vereos. L’arrivée de ce nouvel équipement 100 % numérique est un réel avantage pour les patients. Une détection des tumeurs à l’échelle du millimètre est désormais possible, avec une réduction de 50 %de la dose de traceur radioactif injecté au patient.

Recherche clinique: l'Institut Curie signe un partenariat
30/10/2018 : L'acquisition d'un nouveau PETScan numérique s'est accompagnée, à l'Institut Curie, d'un partenariat avec Philips visant à développer des projets de recherche clinique.


Harmonisation européenne de la formation des radiologues: l'ESR en appelle aux sociétés savantes nationales
14/06/2019 : L'European Society of Radiology évoque, dans un communiqué, la nécessaire modification de la directive européenne relative aux qualifications européenne. Elle souhaite notamment que les formations de radiologues soient harmonisées , que le nom de la discipline soit modifié et que les sociétés savantes nationales œuvrent dans ce sens.

Production made in France: les industriels de Santé en appellent au Premier ministre
14/06/2019 : La production de produits de Santé Made in France est en stagnation depuis 2010. C'est la raison pour laquelle le G5 interpelle le Premier ministre, dans un communiqué, afin que celui-ci prenne les mesures nécessaires de politique industrielle, d'emplois et de commerce extérieur.

Abus de cocaïne : l'IRM pour identifier les lésions cardiaques aigües et chroniques induites
13/06/2019 : Selon un article publié dans la revue Radiology: Cardiothoracic Imaging, l'IRM cardiaque joue un rôle essentiel dans le diagnostic des maladies cardiovasculaires induites par la cocaïne. Elle permet en effet de distinguer les lésions aigües et chroniques liées à ce fléau.

Traitement d'une valve bicuspide par TAVI: démonstration en vidéo
13/06/2019 : Dans notre série de procédures de cardiologie interventionnelle en vidéo, voici le traitement par TAVI d'une valve aortique bicuspide sur une patiente polypathologique.

Le laser couplé à un monitoring IRM pour traiter le Parkinson
13/06/2019 : Une patiente du CHU d'Amiens-Picardie a bénéficié d'une thalamotomie par laser couplé à un monitoring IRM pour traiter son Parkinson. Cette procédure est une première en Europe.

Assurance qualité en radiologie: à chacun son niveau de formation !
12/06/2019 : L'Arrêté du 8 février 2019 émis par le Ministère des Solidarités et de la Santé valide les dispositions prises par la Décision ASN du 15 janvier 2019, qui introduit des exigences nouvelles dans le processus de gestion des risques en radiologie. Forcomed renouvelle sa session de formation dédiée.

Métastases hépatiques traitées par micro-ondes: la CIRSE lance une étude européenne
12/06/2019 : Une étude à grande échelle sur les effets de l'ablation par micro-ondes des métastases hépatiques du carcinome colorectal vient d'être lancée par la Société européenne de radiologie cardiovasculaire et interventionnelle (CIRSE). Il s'agit notamment d'évaluer la qualité de vie des patients ainsi que l'état des lésions à 12 mois.

La chimio-embolisation du CHC bénéficie à 400 000 patients dans le monde
11/06/2019 : Le Lipiodol® Ultra-Fluide vient d'obtenir la validation de la Suisse et de l'Inde dans la chimio-embolisation du carcinome hépatocellulaire. Cette procédure est désormais la référence au niveau mondial et bénéficie à 400 000 patients chaque année.

L'ESR, première société de radiologie au monde ?
07/06/2019 : L'European Society of Radiology se veut la plu grande société de radiologie au monde. C'est ce qu'elle a annoncé dans un communiqué où elle a enregistré 112 000 membres et rappelé l'activité pédagogique via ses services en ligne.  

Des programmes de recherche IRSN sur les effets secondaires à la radiothérapie
06/06/2019 : L'IRSN développe de nouveaux programmes de recherche sur les effets secondaires en radiothérapie. Il élabore notamment des modèles prédictifs et va lancer un premier essai clinique mettant en jeu des cellules souches réparatrices.


Responsabilité d'un centre hospitalier suite à un examen IRM
22/05/2019 : Les patients porteurs d'une dérivation ventriculo-péritonéale doivent satisfaire à un contrôle de la valve lorsqu'ils ont fait l'objet d'un examen IRM. La Cour d'appel de Bordeaux nous le rappelle, qui a dû juger le cas d'une patiente victime d'effets secondaires le lendemain d'une exploration IRM du genou.

Édito - Doit-on craindre une pénurie de manipulateurs à moyen terme ?
03/10/2018 : Une pénurie de Manipulateurs d'Électro-Radiologie Médicale (MERM) semble s'annoncer à moyen terme, sous l'effet de plusieurs facteurs. Le processus de recrutement des étudiants et la réforme LMD figurent parmi les causes de ce phénomène.

SLA / Maladie de Charcot: la recherche avance
28/05/2019 : La recherche sur la SLA / Maladie de Charcot avance. Le programme DHUNE y est très actif et présentera bientôt les résultats de ses études en cours. Une interview du Pr Shahram Attarian et du Dr Annie Verschueren nous éclaire sur le sujet.

Nouveaux résultats encourageants pour la SBRT appliquée à la prostate
25/02/2019 : La radiothérapie stéréotaxique corps entier montre son innocuité potentielle pour les tissus sains, en comparaison de la radiothérapie conventionnelle. Les nouveaux résultats de l'étude ACE en sont l'illustration.

LE GADOLINIUM EST-IL DANGEREUX A LONG TERME ?
05/05/2015 : Une série d'études récentes montre que le Gadolinium s'accumule de façon résiduelle dans le cerveau. Les dangers de ces résidus sont sans doute liées à la structure moléculaire de l'agent chimique qui accompagne le Gadolinium dans le corps des patients. Et les habitudes des radiologues sont appelées à changer, selon le Pr Emmanuel Kanal.

Édito - Téléradiologie: des prérequis technologiques différents selon les applications
05/06/2019 : La téléradiologie est devenue un maillon essentiel du parcours de soins. Et suivant les applications qui en sont faites, le niveau technologique peut s'avérer plus ou moins complexe et coûteux. Revue de détails…

Les mises à jour des NRD sont inscrites dans la Loi
05/06/2019 : Les dispositions prises par l'ASN concernant la mise à jour des Niveau de Référence Diagnostique (NRD) viennent d'être validées par Arrêté publié au Journal Officiel. Les évaluations en scanner et en interventionnel comprendront 10 patients consécutifs.

Les PACS open source : une solution fiable et économique pour les professionnels de santé
25/05/2013 : “Toute image, n'importe quand, n'importe où, c'est le mantra », expliquait le professeur Ruben Mezrich, (théoricien des PACS à l’université de Baltimore),

Assurance qualité en radiologie: à chacun son niveau de formation !
12/06/2019 : L'Arrêté du 8 février 2019 émis par le Ministère des Solidarités et de la Santé valide les dispositions prises par la Décision ASN du 15 janvier 2019, qui introduit des exigences nouvelles dans le processus de gestion des risques en radiologie. Forcomed renouvelle sa session de formation dédiée.

La chimio-embolisation du CHC bénéficie à 400 000 patients dans le monde
11/06/2019 : Le Lipiodol® Ultra-Fluide vient d'obtenir la validation de la Suisse et de l'Inde dans la chimio-embolisation du carcinome hépatocellulaire. Cette procédure est désormais la référence au niveau mondial et bénéficie à 400 000 patients chaque année.