TAVI : laisser le monopole aux centres de référence
LUNDI 14 AVRIL 2014
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La pratique du TAVI, très encadrée réglementairement, devrait, selon certains praticiens, pouvoir se pratiquer dans des centres n'assurant pas la couverture chirurgicale. Mais, même si le taux de complications reste faible, il est nécessaire de ne pas démocratiser cette discipline, afin de maintenir un niveau optimal de compétences des opérateurs et de leurs équipes.
Le cadre réglementaire encadrant la pratique du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) impose aux établissements de santé pratiquant cette discipline d'avoir une autorisation de chirurgie cardiaque. Cette discipline, qui, comme son nom l'indique, consiste à implanter une valve cardiaque de remplacement par un abord artériel, ou trans apical, oblige, de plus, les centres de désigner une équipe responsable de l'activité TAVI, comportant notamment un chirurgien cardiaque, entre autres.
Un cadre trop contraignant selon certains praticiens
Cette loi datant de cinq ans, et avec quelques années d'expérience, certains praticiens souhaiteraient que cette pratique se démocratise et remettent en cause les contraintes imposées par les tutelles dans l'obtention de l'autorisation pour la mettre en œuvre. Car en plus de la couverture chirurgicale et de l'appartenance à un centre réalisant plus de 200 remplacements valvulaires par an, le TAVI nécessite la présence de deux cardiologues interventionnels, d'un chirurgien cardiaque, d'un cardiologue échographiste et d'un anesthésiste pour chaque procédure. Les tenants de la « libéralisation » argumentent notamment que les patients sélectionnés pour bénéficier de cette procédure présentent des risques importants de mortalité chirurgicale, et que, par conséquent, la couverture chirurgicale n'est pas indispensable. Par ailleurs, ils considèrent que le TAVI par voie transfémorale est moins risquée que celui réalisé en transapical.
Des taux de conversion assez faibles
Un article du Dr Christophe Caussin, cardiologue interventionnel de l'Institut Mutualiste Montsouris , Paris, dans la revue « Cath'Lab », pose la question d'une éventuelle remise en cause du cadre réglementaire, s'appuyant sur une étude allemande à propos des complication et des taux de conversion des TAVI en chirurgie. Selon cette étude, les taux de transferts de patients pour CEC sont en effet assez faibles, de l'ordre de 1% pour un abord fémoral. D'autre part, la plupart des autres complications pouvant survenir au cours d'un TAVI sont de type hémodynamique ou artériel et pourraient être pris en charge par la cardiologie ou la radiologie vasculaire interventionnelles.
Renforcer la compétence des équipes pour une meilleure maîtrise du geste
Malgré ces critères en faveur d'une remise en cause des recommandations des tutelles, le Dr Caussin ne souhaite pas que la discipline s'ouvre à d'autres centres. Il réaffirme, pour argumenter cette position, l'importance de l'expérience des opérateurs, ainsi que de l'ensemble des intervenants impliqués, dans ce type de procédures. La HAS préconise en effet que le seuil de 24 patient par an et par équipe soit atteint, chiffre qu'il juge trop faible pour une bonne maîtrise du geste et une gestion optimale des éventuelles complications. Il propose toutefois que soient favorisé l'accueil d'opérateurs juniors dans les centres expérimentés, afin qu'ils s’aguerrissent, avant que ces procédures se démocratisent dans un avenir plus ou moins proche. L'ouverture vers d'autres centres attendra...
Bruno Benque