Incident mineur de radioprotection au CHU de Bordeaux

Un incident mineur de radioprotection a été déclaré à l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN), le 28 novembre 2023, par le CHU de Bordeaux après l’identification de doses non optimisées délivrées lors de radiographies pédiatriques pulmonaires à quatre jeunes enfants.

Un surcroît d’exposition aux rayonnements ionisants très faible a été constaté, causé par une erreur de paramétrage lors de la remise sous tension du tube à rayons X de l’appareil à l’aide de l’interrupteur à clé. Les paramètres par défaut de l’appareil, correspondant à ceux d’une radiographie pulmonaire chez l’adulte, sont ainsi rétablis automatiquement sans que les MERM ne rétablissent le protocole pédiatrique.

Après signalement de l’incident à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le fabricant a procédé, le 16 janvier 2024, à une action de sécurité auprès des établissements de santé et centres d’imagerie médicale disposant de ce type d’appareil, en apportant des précisions sur l’utilisation du mode hors tension. Les établissements ont, en outre, été invités à vérifier d’éventuelles utilisations de paramètres non appropriés, et en cas de surexposition significative, à déclarer ces événements au titre de la radiovigilance.