La radiographie thoracique, étalon-or du diagnostic de COVID-19 chez les enfants
LUNDI 27 AVRIL 2020
Soyez le premier à réagirEn raison de la nature nouvelle du COVID-19, il existe une grande incertitude concernant le diagnostic et la prise en charge de la pneumonie au COVID-19 chez les enfants. La radiographie thoracique joue un rôle important dans l'évaluation des patients pédiatriques atteints du virus. Cependant, il y a actuellement peu d'informations disponibles décrivant les images radiologiques pédiatriques du COVID-19.
Un groupe d'experts internationaux en imagerie thoracique pédiatrique de 5 continents s'est réuni pour créer une déclaration de consensus pour éditer des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge des enfants dans un contexte COVID-19.
Réunion d’un groupe international d’experts pour l’imagerie pédiatrique de la pneumonie due au COVID-19
Cette déclaration, publiée dans la Revue Radiology, décrit les manifestations raiologiques du COVID-19 dans la population pédiatrique et génère des recommandations consensuelles pour l'utilisation de l’imagerie médicale dans l'évaluation des enfants COVID+. Elle est basée sur les avis d'experts de 6 radiologues thoraciques pédiatriques des États-Unis, d'Espagne, de Hong Kong, du Brésil, d'Afrique du Sud et des Émirats arabes unis, membres des sociétés savantes de leurs continents respectifs. Plusieurs membres du groupe ont de l'expérience dans la gestion des patients pédiatriques pendant la pandémie actuelle, ainsi que des pandémies antérieures, notamment le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) et la grippe A d'origine porcine (H1N1).
La radiographie thoracique comme examen de première intention
La radiographie thoracique (RThx) chez les patients pédiatriques COVID+, suspectés ou connus, sur la base de données très limitées, peut montrer des opacités inégales avec une prédominance périphérique et une zone pulmonaire inférieure. Cependant, elle est moins sensible que la tomodensitométrie (TDM) pour détecter les anomalies parenchymateuses. Selon les critères énoncés par l'American College of Radiology (ACR), l'imagerie n'est pas indiquée chez un enfant immunocompétent de plus de 3 mois qui ne nécessite pas d'hospitalisation. Cependant, si l'enfant ne répond pas à la prise en charge ambulatoire, s’il nécessite 
une hospitalisation ou s’il est soupçonné d'avoir une pneumonie contractée à l'hôpital, la RThx est considérée comme l’examen de première intention dans l'évaluation d’une pneumonie à COVID. Mais une RThx négative n'exclut pas l'atteinte pulmonaire chez les enfants atteints par le virus.
Les RThx en série pour évaluer la réponse au traitement de soutien et/ou la progression de la maladie peut d’autre part être bénéfiques pour cette population. Les comptes rendus structurés suggérés par les experts pour les résultats de RThx pour les enfants dans le cadre d’un bilan de pneumonie à COVID-19 font l’objet de quatre catégories distinctes : typique, indéterminée, atypique et négative. Étant donné les données pédiatriques extrêmement limitées dont la communauté scientifique dispose, les recommandations sont basées sur une combinaison de modèles observés dans la littérature adulte et l'expérience d'observation du groupe d'experts au moment de leur concertation. Ces recommandations pourraient évoluer à mesure que la compréhension du COVID-19 continuera de s'améliorer.
Les images caractéristiques du scanner thoracique chez les enfants COVID+
Concernant les résultats de la TDM thoracique observés dans les cas de COVID-19, les patients pédiatriques ont tendance à présenter des résultats d'imagerie plus doux que les adultes. Une étude évaluant les résultats du scanner chez 98 COVID+ dans plusieurs groupes d'âge a révélé que les patients pédiatriques (<18 ans) présentaient un nombre total de lésions pulmonaires et une taille de lésions plus petite par rapport aux adultes. De la même manière, une étude comparative des résultats de CT chez 14 patients pédiatriques par rapport à 47 adultes, tous avec des infections à COVID-19 confirmées par RT-PCR, ont révélé que les enfants avaient un taux significativement plus faible de résultats positifs à la TDM et un nombre inférieur de lobes pulmonaires impliqués.
Les lésions les plus courantes sont le verre dépoli bilatéral périphérique et/ou sous-pleural et/ou les opacités de consolidation, souvent dans les lobes inférieurs. La consolidation focale avec un bord d'opacité du verre dépoli environnant, a été signalé dans jusqu'à 50% des cas et peut aider à affiner le diagnostic différentiel lorsqu'il est présent. D'après l'expérience des experts, trois phases d'évolution ont été observées pour le signe du « halo » de consolidation : dans la phase précoce, il évolue vers du verre dépoli et se développe finalement en opacités consolidantes. Ensuite, un épaississement péri-bronchique et une inflammation le long du faisceau bronchovasculaire sont observés plus fréquemment dans la population pédiatrique que chez les adultes. Enfin, des réticulations à mailles fines et un signe de « pavage fou » ont également été signalés, mais avec moins de fréquence dans la littérature.
Le scanner réservé aux enfants hospitalisés symptomatiques
Les experts recommandent cependant la RT-PCR comme l'étalon-or pour le diagnostic de la pneumonie due au COVID-19 car il a été démontré qu'elle a une sensibilité comparable (zones à 
prévalence de COVID-19) ou supérieure (zones à faible prévalence de COVID-19) et une meilleure spécificité globale par rapport à la TDM thoracique. Ainsi, l'American College of Radiology recommande actuellement de ne pas utiliser la TDM comme test de dépistage de première ligne pour diagnostiquer COVID-19 et déclare que la TDM thoracique devrait être réservée aux patients hospitalisés symptomatiques ayant des indications cliniques spécifiques.
Pour finir, les experts s’accordent pour dire que, pour tous les patients pédiatriques chez qui une TDM thoracique est pratiquée, il est important de garder à l'esprit des facteurs supplémentaires, notamment la contamination de la salle du scanner (qui peut nécessiter un temps d'arrêt supplémentaire pour l'échange d'air et le nettoyage) et la dose de rayonnement.
Bruno Benque avec RSNA