Actualités de la prise en charge des syndromes coronaires aigus

A l’occasion du Congrès du Groupe de Réflexion en Cardiologie Interventionnelle (GRCI), qui s’est tenu du 9 au 11 décembre 2016, un symposium était consacré à la prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA). Deux cas cliniques ont été présentés et ont permis d’aborder les recommandations de prise en charge des SCA, l’un par le Dr Benjamin Seguy pour les SCA avec sus-décalage du segment ST (STEMI), autre par le Dr Thomas Cuisset pour les SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI). 

Prise en charge du SCA avec sus-décalage du segment ST

L’angioplastie primaire est le traitement de référence du SCA STEMI avec des délais de recours beaucoup plus courts qu’auparavant. Selon le Dr Benjamin Seguy, le traitement par une bithérapie anti-agrégante plaquettaire en première intention doit comporter de l’aspirine et un inhibiteur des récepteurs P2Y12 plaquettaires de l’ADP . L’essai ATLANTIC, qui testait l’intérêt d’une dose de charge de ticagrelor 180 mg en pré-hospitalier versus intra-hospitalier a montré que l’administration pré-hospitalière du ticagrelor dans le STEMI n’améliore pas la reperfusion coronaire avant l’angioplastie vs une administration en salle de cathétérisme. Toutefois il a été observé un bénéfice sur un critère secondaire clinique, la survenue de thromboses de stents à 30 jours. 

Variante pour le SCA sans sus-décalage du segment ST

Dans les SCA NSTEMI, le délai de recours à la coronarographie et à une angioplastie primaire dépend du contexte clinique, du taux de troponine ultra-sensible et de la stratification du risque ischémique et hémorragique. Le Dr Thomas Cuisset a présenté l’étude ACCOAST réalisée avec du Prasugrel, qui est la seule étude ayant posé la question de l’intérêt de prétraiter par un inhibiteur du P2Y12, ou pas, les patients NSTEMI en amont de la coronarographie. Les résultats de cette étude confortent l’utilisation du prasugrel au moment de l’angioplastie chez les patients NSTEMI nécessitant une prise en charge invasive. La priorité chez ces patients NSTEMI n’est pas « de prétraiter » mais de bien diagnostiquer et de permettre une prise en charge rapide et adaptée. Enfin, la durée de la bithérapie anti-agrégante plaquettaire est en principe de 12 mois en post-SCA traité par angioplastie percutanée primaire ou retardée mais cette durée, peut être individualisée en fonction du profil du patient et de l’évaluation précise à la fois de son risque ischémique et hémorragique.