LA TDM pour identifier la nécrose provoquée par l'occlusion irréversible du grêle
MERCREDI 14 FéVRIER 2024
Soyez le premier à réagirPour caractériser la composante irréversible de l’occlusion du grêle, la tomodensitométrie (TDM) est la modalité d’exploration de choix. Dans une étude publiée dans la Revue Radiology, des chercheurs chinois ont pu identifier une occlusion irréversible par l’atténuation du grêle à la TDM.
L'occlusion de l'intestin grêle en boucle fermée (CL-SBO) est la cause la plus fréquente d'ischémie intestinale, représentant 43 à 84 % des cas et est donc considérée comme une indication de chirurgie d'urgence.
Ischémie transitoire réversible ou nécrose transmurale irréversible
La compression du pédicule vasculaire au niveau de la lésion constrictive, suivie d'une rotation le long de son axe long, a un impact sur le drainage veineux et l'apport vasculaire, provoquant ainsi un étranglement intestinal qui peut aller de l'ischémie partielle transitoire à la nécrose transmurale irréversible.
Pour une ischémie transitoire réversible, il suffit de libérer l’obstruction. En revanche, les segments intestinaux nécrotiques doivent être réséqués rapidement, la plupart du temps par laparotomie, car, une fois qu'une nécrose irréversible se développe, le choc septique peut devenir difficile à contrôler et augmentera le risque lors de l'anesthésie. Dans ce cadre, l’identification préopératoire de la nécrose intestinale revêt une importance majeure, autant pour le chirurgien que pour évaluer les risques per-opératoires.
La tomodensitométrie pour identifier le niveau de gravité de l’occlusion grêle
La TDM a été fortement recommandée par les guidelines de Bologne de l'American College of Radiology ou de l'Eastern Association for the Surgery of Trauma, comme modalité d'imagerie de choix pour évaluer le SBO, avec une sensibilité de 73 % à 100 % et une spécificité de 61 % à 100 % pour prédire l’ischémie intestinale. L’enjeu scientifique aujourd’hui est de pouvoir identifier précisément une nécrose irréversible. Il a été démontré qu'une atténuation accrue de la paroi intestinale, une réduction du rehaussement de la paroi intestinale, un rehaussement réduit de la veine mésentérique, un mécanisme en boucle fermée, un trouble mésentérique, une ascite et une distribution radiale des vaisseaux mésentériques sont tous associés à la nécrose intestinale, mais pas de manière homogène.
Une étude rétrospective pour évaluer l’atténuation du grêle à la TDM et identifier la nécrose
Il est nécessaire en effet d’inclure un nombre suffisant de patients et de considérer l'intervalle entre la TDM et l'intervention chirurgicale pour plus de fiabilité la fiabilité. C’est la raison pour laquelle des chercheurs chinois ont réalisé une étude, publiée dans la Revue Radiology, dont l’objectif est d’évaluer l'exactitude diagnostique des signes tomodensitométriques, sur la base à la fois d'une évaluation visuelle subjective et de méthodes de mesure objectives, pour détecter la nécrose intestinale chez les patients atteints de CL-SBO.
Cette étude rétrospective monocentrique a inclus des patients chez lesquels une CL-SBO causée par une adhérence ou une hernie interne a été confirmée chirurgicalement entre janvier 2016 et mai 2022. Deux radiologues ont examiné indépendamment les signes tomodensitométriques, un troisième radiologue gastro-intestinal intervenant en cas de désaccord. 145 patients ont été inclus, 61 (42,1%) dans le groupe nécrotique (âge médian 62 ans ; 37 [60,7%] femmes) et 84 (57,9%) dans le groupe non nécrotique (âge médian 61,5 ans ; 51 [60,7 %] femmes).
Des résultats concluants qui valident l’hypothèse
L'analyse univariée et l'analyse multivariée ont montré qu'une atténuation accrue du contenu intestinal et une atténuation accrue de la paroi intestinale étaient des prédicteurs indépendants de la nécrose intestinale, avec une sensibilité (64 % et 67 %, respectivement) et une spécificité (99 % et 92 %, respectivement) similaires pour prédire la nécrose intestinale. Les chercheurs ont donc conclu que l'atténuation accrue du contenu intestinal était un signe tomodensitométrique hautement spécifique avec une bonne reproductibilité pour prédire la nécrose intestinale chez les patients atteints d’occlusion de l'intestin grêle en boucle fermée.
Bruno Benque avec RSNA