Controverse autour de la qualité de la tomosynthèse pour le dépistage du cancer du sein
MERCREDI 19 AVRIL 2023 Soyez le premier à réagirLe congrès 2023 de la Société Française d’Imagerie de la FEMme (SIFEM) se tiendra début juin au Palais des congrès de Bordeaux-Lac. La co-Présidente de cet événement, le Dr Martine Boisserie-Lacroix, nous a fait le plaisir de répondre à nos questions pour présenter le programme de ces trois journées ainsi que sur les sujets d’actualité qui occupent la communauté radiologique dans cette discipline.
Thema Radiologie : Vous assurez cette année, en compagnie de votre confrère le Dr Foucauld Chamming’s, la Présidence du congrès de la SIFEM. Quels seront, selon vous les moments forts de cet événement ?
Dr Martine Boisserie-Lacroix : Ce congrès, pour lequel nous avons bénéficié de la coopération du Pr Laure Fournier, nous l’avons intitulé « Évolutions et Révolutions ». Les sessions plénières, qui traiteront de l’Évolution, seront consacrées, le 1er juin, à l’imagerie du pelvis et, le 2 juin, à l’imagerie du sein, selon des programmes sur le même modèle, avec des mises au point d’experts sur des aspects organisationnels, des controverses sur des sujets techniques. Ce format de trois interventions de 10 minutes pour convaincre, l’un pour, l’autre contre, le troisième élaborant la synthèse des deux précédents, est très apprécié par les congressistes par le rythme qu’elle apporte et par son approche informelle.
Parmi les moments forts également, je retiendrais la session pluridisciplinaire qui met en lumière, pour les pathologies du sein ou du pelvis, les attentes du chirurgien ou de l’oncologue et permet d’aborder des pratiques modernes et les nouveaux traitements comme la désescalade chirurgicale pour les curages lymphatiques, les thérapies ciblées, l’immunothérapie pour que chaque radiologue soit au courant des avancées, notamment pour les radiologues libéraux qui n’ont pas forcément accès à ces innovations au quotidien.
T.R. : Et sur le thème des Révolutions ?
Dr M.B-L. : La session révolution traitera quant à elle d’intelligence artificielle et des nouvelles techniques qui font l’objet de recherche fondamentale comme la mammographie « laser » notamment. En parallèle, nous organisons, le 2 juin, comme chaque année, la journée manipulateurs (MERM), et, le 3 juin, un grand forum sous forme de différents ateliers, l’un proposant des sujets difficiles, l’autre pour expérimenter la pratique de la biopsie avec des échographes, des fantômes et du matériel de biopsie mis à disposition. Enfin, une séance de cas cliniques en équipes avec vote électronique en direct et des présentations « Ma thèse en 80 secondes » concluront le congrès. J’ajoute que, le 31 mai dans un hôtel de Bordeaux, 40 présentations de cas cliniques seront réalisées par des juniors.
T.R. : Le congrès de la SIFEM 2023 célèbrera également les 10 ans de la société savante. Comment allez-vous marquer cet anniversaire ?
DR M.B-L. : Cela fait effectivement dix ans que la SIFEM existe. Elle était le résultat de la fusion entre la Société Française d’Imagerie du Sein (SOFMIS) et d’une partie de la Société d’Imagerie Génito-Urinaire (SIGU). Cet anniversaire sera fêté au cours d’une soirée de gala dans un lieu prestigieux du XVIIème siècle, le Palais de la Bourse de Bordeaux.
T.R. : En tant que radiologue expert et anciennement secrétaire générale de la SIFEM, comment voyez-vous évoluer la démographie des radiologues pour cette discipline ?
Dr M. B-L. : Les dernières enquêtes sur le sujet sont un peu inquiétantes. J’en veux pour preuve l’étude présentée lors du forum du dépistage organisé par la Société Française de Sénologie Pathologie Mammaire (SFSPM) qui objectivait une baisse, tous les départements français, de densité des radiologues, jusqu’à 50% en milieu rural alors que l’activité augmente de 2 à 20% en imagerie mammaire. Ce problème touche également les MERM, dont le nombre doit fortement augmenter mais cela pose le problème de leur formation, les écoles de peuvant pas accueillir deux fois plus d’étudiants, de même que les terrains de stage.
T.R. : La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment validé l’utilisation de la tomosynthèse 3D dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Comment accueillez-vous cette décision ?
Dr M.B-L. : Il y a manières de l’aborder. Tout d’abord, en termes d’équipements. Un travail réalisé par l’IRSN en 2021 comptabilisait 1950 mammographes, dont 93% Digital Radiography (DR) plein champ, mais aussi 7% de Computed Radiography (CR) par plaques qui ont pour la plupart plus de dix ans, ce qui est très discutable en termes de qualité. Or, l’ANSM a tout récemment suivi les nouvelles modalités de contrôle des guidelines européennes qui ont abaissé la valeur de la qualité de la 2D du niveau « acceptable » au niveau « souhaitable », ce qui permet aux CR et aux vieux DR de fonctionner alors qu’ils n’ont pas la qualité requise. Notons tout de même que 40% des DR sont équipés de la tomosynthèse, ce qui est une agréable surprise, et cela ne fait qu’augmenter.
Mais pour revenir à la décision de la HAS, il y a une forte controverse au sein de la communauté radiologique. Car une deuxième lecture à partir d’une image issue de la reconstruction 2D d’une tomosynthèse (2Ds) et lue sur un film à travers un négatoscope, comme la HAS le suggère, ne répond pas aux standards du contrôle qualité pour le dépistage du cancer du sein. Cela a fait réagir le G4, la SFSPM et la SIFEM, qui ont élaboré un courrier commun envoyé à la HAS pour lui faire part de leur désaccord et des risques que cette décision comporte en termes de qualité. Nous avons reçu une réponse de la HAS ce 16 avril 2023 dans laquelle elle souhaite ne pas changer de position sur ce sujet.
T.R. : Quelle alternative avons-nous pour effectivement valider la qualité de la tomosynthèse dans le processus de dépistage du cancer du sein ?
Dr M.B-L. : Il y a deux solutions : soit réaliser une tomosynthèse en plus de la mammographie dans les cas suspects, ce qui augmenterait l’irradiation des patientes ; soit établir un contrôle qualité pour l'image de synthèse (ce qui n'existe pas à l'heure actuelle), et dématérialiser la 3D pour la double lecture. Mais alors il faut interconnecter les centres de radiologie et les Centres Régionaux de Coordination et de Dépistage des Cancers (CRCDC) pour pouvoir "envoyer" des mammographies avec tomosynthèse. Nous disposons d’une telle infrastructure en Nouvelle-Aquitaine avec la plateforme Krypton. Mais ce n’est pas le cas partout.
Le modèle français, avec une majorité de radiologues libéraux qui font l’examen avec une double lecture experte pour rattraper les éventuelles erreurs, est une spécificité française. Dans les pays scandinaves par exemple, tout est réalisé dans des centres experts et il n’y a donc pas de double lecture. Au début, cette dernière a rattrapé environ15% des cancer. Aujourd’hui, ce taux est très bas, donc la double lecture pourrait être discutée d'autant qu'elle représente 20% du budget total d’un examen de dépistage. Des solutions pourraient être envisagées avec l’IA combinée au premier lecteur notamment. Par ailleurs, un essai clinique, MyPebs, cherche à établir un dépistage personnalisé pour chaque femme, en fonction de son risque personnel, utilisant notamment l'analyse des polymorphismes génétiques dans des échantillons salivaires. Cet essai, dont le promoteur est Unicancer et bénéficie d’un financement de l’UE et de la France, de la Belgique, des USA et d’Israël, produira des résultats dans ce domaine dans environ cinq ans.
Propos recueillis par Bruno Benque