De l'importance d'une check-list pré-opératoire précise et formalisée en radiochirurgie

Un patient traité du mauvais côté

Un incident de niveau 2 dans l'échelle ASN-SFRO s'est produit le 10 septembre 2013 au sein de l'unité de radiochirurgie du Groupe Hospitalier de la Pitié-Salpêtrière. Lors d'une procédure de radiochirurgie stéréotaxique, le traitement de radiothérapie d'un nerf crânien a été réalisé du mauvais côté du patient. Le radiothérapeute, qui s'est rendu compte de l'erreur lors de la rédaction du compte-rendu opératoire, ainsi que les responsables de l'unité de radiochirurgie et de radiothérapie de l'établissement, ont enclenché une procédure de déclaration d'incident à l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN).

Une check-list pré-opératoire renforcée

Cette institution a publié sur son site, le 18 octobre 2013, les résultats de l'analyse de cet événement, qui fait état de l'absence d'outils de vérification quant au côté de la zone à traiter, l'imagerie ne permettant pas de différencier la zone saine de la zone pathologique. Après avoir averti le patient de cet incident, l'unité de radiochirurgie de la Pitié Salpêtrière a mis en place des actions correctives, par l'intermédiaire de l'intégration dans la check-list pré-opératoire de la vérification de la zone à traiter, avec formation du personnel. Ces actions prévoient également une demande, auprès de l'éditeur du logiciel, de repères droite/gauche visibles au poste de traitement, ainsi que l'interrogatoire systématique du patient.