Remplacement de valve aortique : chirurgie ou endovasculaire ?

La controverse est encore tenace dans la communauté pour définir la meilleure procédure de remplacement de la valve aortique pour les patients de moins de 65 ans présentant une sténose aortique sévère, à savoir de manière chirurgicale (SAVR) ou de manière interventionnelle (TAVR). Les directives nationales américaines recommandent le remplacement chirurgical mais de nombreux centres optent pour une approche non chirurgicale.

Le remplacement de la valve aortique chez le sujet de moins de 65 ans par voie transcathéter ou de manière chirurgicale ?

Les chirurgiens cardiaques prônent évidemment la procédure chirurgicale et une nouvelle étude semble leur donner raison. Ce travail a été présenté lors de du congrès annuel 2024 de la Society of Thoracic Surgeons à San Antonio (Texas – USA), par des chercheurs du département de chirurgie cardiaque du Smidt Heart Institute de Cedars-Sinai à Los Angeles (Californie – USA) et du département des sciences et politiques de la santé des populations de Mount Sinai de New York (USA) et a comparé le suivi des patients pris en charge de 2013 à 2021 en Californie, soit par TAVR, soit par SAVR).

À partir d'un groupe de 37 011 patients, l'étude a identifié 2 360 patients de moins de 60 ans ayant subi ces procédures, dont 22 % ont fait l’objet d’un TAVR et 78 % d’un SAVR. En 2021, près de la moitié des patients de moins de 60 ans recevaient du TAVR plutôt que du SAVR. L'équipe de recherche a suivi ces patients pendant une durée médiane de 2,4 ans après TAVR et de 4,9 ans après SAVR pour évaluer leurs taux de survie à 5 ans. Les critères de jugement secondaires comprenaient les taux de réintervention, d'endocardite infectieuse, d'accident vasculaire cérébral et d'admissions à l'hôpital pour insuffisance cardiaque.

Les deux procédures à l’équilibre malgré les recommandations des sociétés savantes américaines

Alors que les taux de mortalité à 30 jours étaient similaires (0,2 % pour le SAVR contre 0,4 % pour le TAVR), le taux de survie à 5 ans était significativement meilleur après la chirurgie, par rapport au TAVR (98 % contre 86 %). Pour les critères de jugement secondaires, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes. Les chercheurs se sont montrés surpris, tout d’abord, de l’équilibre entre ces deux procédures dans la période récente. Le SAVR est recommandé par les instances scientifiques mais le TAVR est plébiscité par les patients, notamment pour le confort post-opératoire qu’il favorise.

Les résultats de l'étude indiquent la nécessité d'essais randomisés chez des patients plus jeunes, qui représentent moins de 10 % des patients dans les essais randomisés comparant ces traitements, ainsi que d'une prise de décision plus équilibrée et plus éclairée centrée sur le patient. Le groupe de chercheurs souhaite désormais élargir son analyse pour inclure un registre multi-États afin de mieux comparer les deux procédures.