Déclaration de consensus sur les procédures avant implantation de TAVI
LUNDI 27 FéVRIER 2023
Soyez le premier à réagirLes patients présentant une sténose de la valve aortique et candidats au TAVI doivent faire l’objet d’une exploration coronaire en parallèle. Mais la communauté cardiologique a du mal à déterminer des procédures homogènes quant au timing de cette coronarographie, d’une éventuelle angioplastie. Les experts ont tenté de se mettre d’accord en publiant une déclaration de consensus que nous survolons ici.
La maladie coronarienne (CAD) significative apparaît souvent chez les patients atteints de sténose aortique candidats à la pose d’un TAVI (Trans-Aortic Valve Implantation), ce qui pose le problème de la stratégie diagnostique et thérapeutique de ces deux pathologies.
La coronarographie reste, pour les experts cardiologues, la norme diagnostique pour l’évaluation de la sténose coronaire avant TAVI
Cette problématique fait débat dans la communauté cardiologique, si bien qu’un groupe d'experts de l'Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées (EAPCI), en collaboration avec le groupe de travail sur la chirurgie cardiovasculaire de la Société européenne de cardiologie (ESC), ont travaillé sur une déclaration de consensus clinique, qui vise à examiner les preuves disponibles sur le sujet. Ce document, publié sur la plateforme EuroIntervention, propose des pistes pour l'évaluation diagnostique ainsi que des indications de revascularisation percutanée de la coronaropathie chez les patients atteints de sténose aortique sévère et candidats au TAVI.
Sur le plan diagnostique, la coronarographie (ICA) reste, pour ces experts, la norme actuelle dans l'évaluation de la coronaropathie, premièrement chez les patients âgés qui ont souvent des artères coronaires avec une charge importante de calcium limitant les performances diagnostiques de l'angioscanner coronaire, selon les modalités de tomodensitométrie utilisées. Cela est justifié également dans les lignes directrices de pratique clinique sur les cardiopathies valvulaires, qui recommandent que les décisions de revascularisation coronarienne soient fondées principalement sur le degré angiographique de gravité de la maladie. Ils argumentent enfin, dans les cas de gravité intermédiaire de la CAD, par une évaluation physiologique immédiate de la CAD, ainsi que la possibilité de procéder directement à l’angioplastie au cours de la même séance, le cas échéant.
Controverse quant au bon timing de la coronarographie par rapport au temps de TAVI
Mais quel est le bon timing pour réaliser cette ICA ? Avant, pendant ou après la pose de TAVI ? Les avis divergent. La plupart des opérateurs effectuent une ICA avant la procédure TAVI pour minimiser la durée de la procédure et le volume de contraste, ainsi que pour informer l'équipe cardiaque de la nécessité d'une revascularisation, ce qui pourrait influencer le choix entre remplacement chirurgical de la valve avec pontage de la coronaire ou pose de TAVI avec angioplastie. Cependant, les chercheurs y voient des inconvénients, notamment un risque accru de complications vasculaires, de néphropathie de contraste, de retard potentiel du traitement de la sténose aortique. Les directives de pratique clinique actuelles recommandent qu’elle soit pratiquée pour l'évaluation de la coronaropathie avant d'envisager la chirurgie ou le TAVI.
La pratique de la Fractional Flow Reserve (FFR) ou de l’Instantaneous wave-free ratio (IFR) fait aussi l’objet de débats. La sténose aortique génère une surcharge de pression du VG, entraînant un remodelage ventriculaire et une hypertrophie. L'augmentation conséquente de la masse du VG et de la pression intracavité induit des modifications de l'anatomie et de la physiologie coronariennes qui ont potentiellement un impact sur l'évaluation de l'ischémie par FFR et l'iFR.
Le coroscanner recommandé chez les patients jeunes et à faible risque de maladie coronaire
Mais l’examen considéré comme d’avenir pour la pertinence de ce diagnostic est bien sûr le coroscanner qui permet une évaluation non invasive de la coronaropathie chez les patients promis au TAVI. Il permet de réaliser la planification de la procédure de TAVI tout en explorant la coronaropathie dans le même temps, sans charge supplémentaire pour le patient ou le système de santé, et peut potentiellement accélérer le traitement de la sténose aortique. Mais les cardiologues experts le réservent aux patients présentant une faible probabilité de coronaropathie et chez qui une qualité d'image raisonnable est attendue et éliminent donc les personnes âgées, à risque dans 50 % des cas, et porteurs souvent d’une calcification coronarienne importante. Ils apprécient d’autre part la FFR-TDM, qui fournit à la fois des évaluations anatomiques et fonctionnelles des artères coronaires et une précision diagnostique considérablement améliorée.
Considérations hautement technologiques relatives aux procédures d’implantation du TAVI
Reste à identifier le moment optimal pour la réalisation de l’angioplastie chez les patients candidats à un TAVI, qui n’est pas tranché. Les experts affirment que la décision doit être basée sur les caractéristiques du patient, la présence ou l'absence d'angor, la gravité de la coronaropathie, l'emplacement et la complexité de la lésion et le type de TAVI implanté. Le consensus recommande l’angioplastie avant le TAVI chez les patients atteints de coronaropathie sévère uniquement dans les segments proximaux.
La déclaration de consensus discute enfin des différentes procédures d’implantation du TAVI et des techniques qui permettent de garder la lumière des ostia coronaires libres une fois la prothèse installée. Les cas d’implantation d’une seconde prothèse sont également intégrés au débat.
Bruno Benque