Syndrome coronarien aigü: les coroscanners réalisés en urgence sont de qualité suffisante

Le bilan diagnostique optimal du syndrome coronarien aigu suspecté reste un sujet de controverse.

Évaluer la qualité des coroscanner réalisés en urgences

Récemment, plusieurs études ont démontré que le coroscanner est une option de diagnostic sûre et potentiellement plus efficace pour le triage des patients souffrant de douleur thoracique aiguë. Mais la plupart des centres médicaux n'offrent cette alternative que pendant les heures ouvrables, un service 24/7 posant des problèmes de disponibilité des scanners, de compétences des personnels, voire d'évaluation précise de l'état de santé des patients accueillis. Pour savoir si la qualité de l'examen n'est pas réduite dans les heures ouvrées, une sous-analyse pré-spécifiée de l'étude BEACON (Better Evaluation of Acute Chest Pain with Computed Tomography Angiography) a été réalisée par une équipe hollandaise et publiée dans European Radiology.

Des patients d'un seul centre extraits de l'étude BEACON

Dans cet essai randomisé multicentrique BEACON, ils ont comparé la stratégie diagnostique par coroscanner en urgence avec les procédures standard chez des patients suspectés de syndrome coronarien aigu, au sein d'un établissement. L'information concernant les caractéristiques cliniques, l'heure d'arrivée, le délai entre l'arrivée et le coroscanner, la qualité de l'image, la présence d'une coronaropathie et les résultats cliniques ont été recueillies de façon prospective. Après un bilan initial aux urgences, avec ECG et bilan sanguin, les patients ont bénéficié d'un coroscanner simple source 128 coupes aux urgences, ou double source en service de radiologie, en fonction de la préférence et de la disponibilité du médecin.

Un quart des patients inclus explorés en urgence

Pendant la journée, les TDM ont été effectuées par une équipe de manipulateurs spécialisés en cardiologie. La nuit, les examens ont été effectués par un groupe de manipulateurs plus polyvalents, bien que tous aient été formés pour réaliser un coroscanner. La qualité des images a été évaluée par segment selon la classification de l'American Heart Association (AHA) par deux observateurs indépendants aveugles au moment de l'acquisition. Un total de 118 patients suspectés du syndrome coronaire aigu ayant subi un coroscanner, quatre-vingt-neuf (75%) se sont présentés pendant les heures de bureau et 29 (25%) en dehors des heures de bureau. Le coroscanner a identifié 40 (45%) patients sans lésion coronaire pendant les heures de bureau, comparativement aux 11 (38%) patients reçus en urgence. Une coronaropathie obstructive (> 50% de rétrécissement) a été observée chez 13 patients (15%) chez les premiers et cinq (17%) chez les autres.

Des scores de qualité globale meilleurs chez les patients programmés…

Les paramètres d'acquisition ont été identiques selon les patients se présentant en urgence ou pas. Le nombre de patients recevant des bête-bloquants par voie intraveineuse avant la scintigraphie était similaire entre les deux populations et la fréquence cardiaque moyenne était plus élevée dans le groupe qui se présentait en dehors des heures de bureau. Quant aux scores qualité global, il était plus élevé pour les patients se présentant pendant les heures de bureau (Tableau 3), notamment pour les segments coronariens proximaux, qui ont fait l'objet également d'un nombre de segments non évaluables plus faible.

…mais des explorations en urgence d'une qualité suffisante pour la majorité des patients

Sur le plan clinique, 22 (25%) patients en heures ouvrables ont été hospitalisés, contre 12 (41%), les événements cardiaques indésirables majeurs dans les 30 jours suivant l'examen restant faibles dans les 2 populations 9 (10%) contre 3 (10%). Au final, les chercheurs ont constaté que la qualité d'image des examens tomodensitométriques effectués en dehors des heures de bureau était suffisante pour la majorité des patients, avec une durée de séjour plus longue et une tendance à être hospitalisés plus souvent. Même si la différence était minime, une qualité d'image inférieure et, par conséquent, une fiabilité moindre du coroscanner en dehors des heures de bureau pourraient avoir contribué à allonger le séjour à l'hôpital. En outre, des raisons logistiques et l'inclination des médecins à admettre plus facilement les patients pendant la nuit peuvent également jouer un rôle.

Parmi les limites de cette étude le nombre relativement faible de patients d'un même centre, la faible proportion de patients examinés en urgence (25%) ou la technologie et les caractéristiques du personnel disponible sont à prendre en compte. Des études de plus grande envergure et multicentrique doivent être initiées pour valider ces résultats.