Le scanner 4D pour évaluer les flux du système hépatique

L'hypertension portale entraîne de graves complications chez les patients atteints de cirrhose hépatique. Le gradient de pression veineuse hépatique est la méthode de référence pour le diagnostic de l'hypertension portale mais il est hautement invasif.

Les différentes technologies utilisées pour l’évaluation de l’hémodynamique portale per-opératoire

Les techniques non invasives utilisées aujourd’hui dans ce cadre utilisent les ultrasons (doppler) ou l’IRM. L'échographie Doppler est très utile pour évaluer l'hémodynamique portale sans exposition aux rayonnements mais elle a une reproductibilité et une précision relativement médiocres selon l’opérateur ou l’état du patient. Pour l’IRM, une préparation élaborée est nécessaire pour définir le plan dans lequel tous les flux portaux sont mesurés. L'IRM 4D n’a pas, d’autre part, obtenu de la validation multicentrique et nécessite un temps d’acquisition très long.

Pour déterminer l'anatomie portale avant une procédure de radiologie interventionnelle (RI) de traitement de l’hypertension portale, la tomodensitométrie (TDM) présente des avantages significatifs par rapport à l'échographie et à l'IRM en termes de planification des procédures opératoires, de compréhension de l'anatomie du système porte, bien qu’elle soit irradiante. Elle est également supérieure à l'échographie et à l'IRM pour détecter les minuscules veines de drainage multiples reliées au shunt portosystémique et pour évaluer, après la procédure de RI, la thrombose des varices ou les shunts porto-systémiques après embolisation.

Une étude évalue la pertinence de la TDM 4D pour visualiser la dynamique des flux du système hépatique

Mais l'imagerie dynamique de flux pourrait être réalisée par TDM tridimensionnelle à résolution temporelle (TDM 4D), en plus des TDM de routine, pour améliorer l'examen préopératoire et identifier des shunts portosystémiques qui devraient et ne devraient pas être embolisés en RI. Une étude japonaise publiée dans la Revue European Radiology Experimental se propose d’évaluer la faisabilité technique de cette procédure pour visualiser la dynamique des flux dans la circulation portale en utilisant un scanner à 320 rangées de détecteurs. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que la tomodensitométrie 4D serait une méthode utile et non invasive pour visualiser la dynamique circulatoire portale. Cette étude rétrospective a inclus 18 patients de mars 2018 à septembre 2019, ayant fait l’objet d’un traitement de RI pour hypertension portale.

Deux radiologues ont évalué indépendamment tous les examens TDM 4D. Une échelle à 2 points (visualisée ou non visualisée) a été utilisée pour évaluer la visualisation du flux dans la veine porte, la veine splénique, la veine mésentérique supérieure et le shunt gastrorénal et une autre (flux hépatopète - vers le foie ou flux hépatofuge - depuis du foie) a été utilisée pour évaluer la direction du flux dans la veine porte, la veine splénique et la veine mésentérique supérieure.

Une cohérence entre les résultats au doppler et à la TDM 4D

La dynamique du flux a ainsi pu être visualisée par TDM 4D dans 68 des 72 vaisseaux (veine porte, veine splénique, veine mésentérique supérieure et shunt gastro-rénal) chez les 18 patients. La direction du flux n'a cependant pas pu être identifiée dans quatre veines mésentériques supérieures. Dans les 68 vaisseaux qui ont pu être visualisés par TDM 4D, les deux lecteurs ont reconnu la direction d'écoulement à partir de la dynamique d'écoulement de la circulation portale. Tous les patients avaient un flux hépatopète dans la veine porte. La veine splénique avait un flux hépatofuge chez 6 patients et la veine mésentérique supérieure avait un flux hépatofuge chez 1 patient. L'indice de dose moyen était de 28,6 mGy (19,2 à 38,5), le PDL montait à 458,2 mGy.cm (307,1 à 615,6) et la dose efficace à 6,9 mSv (4,6 à 9,2). L'article dédié à cette étude montre sous la forme d'une vidéo la vascularisation, au fil du temps, du système.

Des résultats à affiner et à confronter à une groupe témoin sans pathologie du système porte

Dans l'étude de validation préliminaire, l'échographie Doppler couleur a détecté 20/21 vaisseaux chez les sept premiers patients, de même que la TDM 4D, les deux technologies montrant concordance de direction d'écoulement dans 19 cas. Les chercheurs estiment toutefois que cette étude présente certaines limites, en premier lieu la longueur de l'apnée. Il est possible en effet de visualiser le flux veineux mésentérique supérieur après la visualisation du flux veineux splénique, mais seulement si le patient peut maintenir une apnée suffisamment longue pendant la TDM 4D. D’autres inconvénients sont le petit nombre de cas, l'absence d'un groupe témoin composé de personnes en bonne santé avec une circulation portale normale ou l’impossibilité d’évaluer la qualité d'image de la TDM4D. 

En conclusion, ils trouvent que la TDM 4D pourrait permettre, à terme, de visualiser la dynamique ainsi que la direction de l’écoulement dans la circulation portale.