Une iconographie exhaustive des complications dues à une voie veineuse centrale

Lorsque l’on évoque un système de voie veineuse centrale (VVC) avec port sous-cutané implantable, il n'existe aucune définition universellement acceptée de la position idéale de la pointe du cathéter. Cependant, il a été préconisé que la pointe du cathéter soit idéalement située dans la veine cave supérieure distale (VCS) afin qu’un grand volume de sang puisse diluer immédiatement les médicaments administrés, notamment les solutés de chimiothérapie à haute osmolalité.

Les critères du bon positionnement d’une VVC

Un article réalisé par une équipe autrichienne et publié dans la Revue European Radiology se propose de faire une revue iconographique de la position de la VVC et de ses complications. Sur les radiographies thoraciques, la VCS distale fait saillie sur la bronche principale droite. Ainsi, la mise en place de la pointe de la VVC au croisement de la VCS et de la bronche principale droite assurera un positionnement adéquat. Lors d’un contrôle radiologique de débit pour ce dispositif, le remplissage complet de la chambre du port ainsi que du cathéter intraveineux sans fuite avec un produit de contraste confirme la réussite de la procédure d’implantation, de même que l’écoulement de ce produit depuis la pointe du cathéter dans la VCS.

Les complications précoces sont principalement mécaniques

Au chapitre des complications précoces les plus courantes (<30 jours) on trouve le mauvais positionnement veineux du cathéter, dans la veine jugulaire interne ou la veine azygos, voire la veine mammaire interne. Cela est facilement décelable lors du contrôle scopique per-opératoire ou le cliché radiographique post-opératoire de face, bien qu’un positionnement dans la veine mammaire interne droite soit observée principalement de profil. Une autre complication précoce est la perforation avec ou sans lésion artérielle. Les cibles artérielles courantes sont alors la sous-clavière et l'artère carotide commune, la scopie ou la radiographie post-opératoire montrant un cours anormal du cathéter, se dirigeant médialement vers l'arc aortique. Mais la malposition la plus courante est l’introduction du cathéter dans le cœur droit, ce qui provoque des arythmies périprocédurales auriculaires, avec une fréquence allant jusqu'à 41%. ON peut ainsi voir cheminer de la pointe du cathéter dans l'oreillette droite, le ventricule droit – avec risque de lésion de la valve tricuspide -, le sinus coronaire ou même la veine cave inférieure.

De nombreuses causes aux complications tardives

Quant aux complications tardives, elles se manifestent principalement par l'infection, la thrombose du cathéter, la thrombose veineuse par formation d'une gaine de fibrine ou la sténose. La fracture du cathéter avec extravasation ou avec migration ou embolisation du matériau du cathéter est également possible et peut conduire à l'embolie de fragments dans le cœur droit, voire dans l'artère pulmonaire, avec des conséquences potentiellement dangereuses, à type de tachycardie, de perforation cardiaque ou de pseudo-anévrismes pulmonaires. Ces complications entraînent un dysfonctionnement du système, qui doit être évalué par une étude du débit par fluoroscopie ou angiographie. En cas de déconnexion ou de fragmentation du cathéter avec embolisation, l’extraction percutanée à partir de la veine fémorale par lasso est la méthode de choix.

Cet article montre l’importance des systèmes de voie veineuse centrale dans le traitement de nombreux patients qui nécessitent une thérapie intraveineuse à long terme. Il met en lumière d’autres complications plus rares mais potentiellement tout aussi dangereuses et nécessitant une évaluation radiologique.