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Surdosage en curiethérapie au CHU de Tours

MARDI 21 MAI 2019 Soyez le premier à réagirSoyez le premier à réagir

Parce que la procédure de positionnement des grains d'iode 125 n'a pas été respectée, une séance de curiethérapie a entrainé un surdosage sur un patient du CHU de Tours traité pour un cancer de la prostate.

ASN

Un patient de l'Hôpital Bretonneau (CHRU de Tours) a fait l'objet d'un événement significatif en radioprotection le 11 mars 2019 en curiethérapie.

Lors d’un traitement pour son cancer de la prostate par implants permanents, il a reçu une dose excessive au niveau des organes sains environnants, l'urètre et la vessie. Cet incident est survenu suite à une erreur d'utilisation de l'appareil de positionnement, les manipulateurs d'électro-radiologie, pour qui le positionnement automatique des grains d'iode 125 était activé. Mais le dispositif était resté en mode manuel.

Ce n'est que le lendemain, lors de la réalisation du scanner de contrôle systématique, qu'ils se sont aperçus que grains d’iode ne pouvaient pas être retirés ou déplacés, entrainant une surdose au niveau des organes sains. L'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) a décidé de placer cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO.

Paolo Royan


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Radioprotection du patient: quelques modifications publiées dans un Arrêté
07/10/2019 : Les dispositions prises par l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) dans sa Décision du 11 juin 2019 viennent de faire l'objet d'un Arrêté su Ministère. La fréquence des formations à la radioprotection du patient, les professionnels concernés e les méthodes pédagogiques sont notamment concernés par ce document.

Exposition des travailleurs : un bilan 2018 plutôt satisfaisant
16/09/2019 : La situation des travailleurs du domaine médical exposés aux rayonnements ionisants reste globalement stable en France en 2018, selon la nouvelle étude annuelle de l'IRSN. Ce document épingle une nouvelle fois les acteurs de la radiologie interventionnelle pour leur exposition aux extrémités.

Sécurité du patient : un nouveau bulletin ASN dédié à la pratique du scanner
29/07/2019 : Dans le prolongement des documents qualités qu'elle élabore pour la radiothérapie, l'ASN vient de publier un nouveau bulletin "La sécurité des patients" dédié à la pratique scanographique. Il est le résultat d'un travail pluriprofessionnel.

Recherche en radioprotection: l'IRSN renforce sa contribution au niveau européen
11/07/2019 : L'IRSN participera à huit des treize projets Euratom H2020 retenus par la Commission européenne. La fluoroscopie et la radiothérapie cardiaque pédiatrique font partie des thèmes qui seront traités dans lesdits projets.

Radioprotection: la culture des professionnels de Santé doit encore évoluer
21/06/2019 : À l'occasion du 12ème congrès de la Société Française de Radioprotection, qui s'est déroulée du 18 au 20 juin 2019 à La Rochelle, le Past-Président Bernard Le Guen et le Président élu Thiery Sarrazin nous ont accordé une longue interview. Ils ont mis en lumière la notion pluridisciplinaire de cette association tournée vers la protection des populations contre les rayonnements, ionisant ou non.

Les mises à jour des NRD sont inscrites dans la Loi
05/06/2019 : Les dispositions prises par l'ASN concernant la mise à jour des Niveau de Référence Diagnostique (NRD) viennent d'être validées par Arrêté publié au Journal Officiel. Les évaluations en scanner et en interventionnel comprendront 10 patients consécutifs.

La radioprotection globalement stable dans le médical en 2018
04/06/2019 : La sûreté nucléaire et la radioprotection a été globalement stable en 2018 dans le domaine médical. C'est ce que montre le Rapport annuel élaboré par l'ASN qui pointe encore des insuffisances en radiothérapie.  

EUCLID, le projet de NRD à l'échelle européenne
22/05/2019 : La Commission Européenne a chargé l'ESR de coordonner un projet de NRD au niveau continental. Cinq groupes de travail ont été constitués et l'EIBIR a mis à disposition une plateforme de recueil de données pour faciliter la collecte et l'exploitation des datas provenant des hôpitaux européens.

Surdosage en curiethérapie au CHU de Tours
21/05/2019 : Parce que la procédure de positionnement des grains d'iode 125 n'a pas été respectée, une séance de curiethérapie a entrainé un surdosage sur un patient du CHU de Tours traité pour un cancer de la prostate.

Radiopédiatrie: la baisse de la dose efficace globale se confirme
23/04/2019 : L’IRSN vient de communiquer sur l'exposition pédiatrique aux rayonnements ionisants pour l'année 2015. Elle a actualisé, dans une étude, ses données statistiques qui montrent une baisse de la dose efficace reçue entre 2010 et 2015 en France. Mais les enfants de moins d'un an font l'objet d'une exposition encore significative.


Intelligence artificielle en routine: quelles perspectives ?
11/10/2019 : Le plateforme d'intelligence artificielle AiCE, embarquée depuis près d'un an dans certaines modalités de scanographie Canon Medical, est utilisée en routine dans plusieurs hôpitaux universitaires français. Une étude du CHU de Dijon sur l'apport d'AiCE en imagerie cardiaque sera présentée aux JFR 2019.

Un scanner à l'Institut médico-légal pour une assistance aux autopsies haut de gamme
10/10/2019 : L'Institut médico-légal du CHU de Tours a fait l'acquisition, il y a un an, d'un scanner FCT Speedia de Fujifilm pour assister les médecins légistes dans leurs autopsies. Le PR Pauline Saint-Martin, Chef de ce service, revient pour nous sur les apports de cette modalité pour la qualité des examens réalisés et l'amélioration des workflows.  

Esaote célèbre le nouveau MyLab X8 aux Journées Francophones de Radiologie (JFR)
09/10/2019 : En présentant, aux JFR 2019, sa nouvelle plateforme MyLab™X8, Esaote mettra une nouvelle fois en lumière son dynamisme en matière de d'innovation, de recherche et de développement. Ses fonctionnalités avancées, gages de workflow et de qualité d'image améliorés, seront dévoilées le 11 octobre sur le stand de la société internationale.

Téléradiologie : produire des comptes rendus irréprochables en un délai record
09/10/2019 : Dans un contexte de pénurie médicale et de désertification dans certains territoires, la continuité de la prise en charge en radiologie implique un développement significatif de la téléradiologie. Depuis la création du réseau CGTR, ce sont plus de 1.5 millions de patients qui ont été pris en charge par les télérédiologues de CGTR, avec une accélération constante de la demande : en 2019, CGTR a pris en charge en moyenne plus de 37 000 patients par mois en France au sein de son réseau, soit une projection sur l’année de plus de 444 000 prises en charge au minimum. En 2017, ce chiffre n'était que de 270 000 prises en charges, soit une croissance de 64,4 % en 2 ans !

Un intégrateur de technologies qui répond aux enjeux de télé-expertise et de collaboration
09/10/2019 : Présent depuis de nombreuses années auprès des établissements de santé, LAFI, intégrateur de technologies, participe pour la deuxième année consécutive aux JFR et vous donne rendez-vous sur son stand 216A pour échanger avec ses équipes et découvrir les dernières innovations technologiques au catalogue du fabricant HP Inc.

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La communauté radiologique toujours mobilisée pour Octobre rose
07/10/2019 : La campagne de communication Octobre rose bat son plein en ce mois d'octobre. Et même si certains ne sont toujours pas convaincus par celle-ci, la communauté radiologique, FNMR en tête, continue de se mobiliser pour donner plus d'impact à cette action de Santé publique.

JFR 2019: le rendez-vous des grandes nouveautés Samsung Healthcare
07/10/2019 : À l’occasion de la prochaine édition des JFR (sous le thème « Le radiologue augmenté »), Samsung Healthcare vous invite à découvrir une nouvelle vision de l’expérience utilisateur, résolument tournée vers l’intelligence artificielle et les technologies avancées.

Améliorer le dépistage du très redouté cancer du sein masculin
04/10/2019 : Selon une étude parue dans la Revue Radiology, le dépistage du cancer du sein masculin peut permettre une détection précoce de la maladie. Elle peut s'avérée très utile chez les hommes présentant un risque élevé de contracter la maladie.

Une désinfection de haut niveau des sondes pour une activité d'échographie à la qualité améliorée
03/10/2019 : Les nouvelles recommandations de la HAS concernant la désinfection des sondes d'échographie sont susceptibles d'évoluer, comme le préconisent les sociétés scientifiques mondiales. Dans ce cadre, le dispositif Chronos de Germitec répond à tous les référentiels sans affecter le workflow du centre d'imagerie.


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Une plateforme dédiée pour choisir un moteur d'IA pertinent
03/10/2019 : Acteur historique de l'informatique de Santé, Softway Medical propose une offre d'intelligence artificielle tout à fait originale. À partir d'un catalogue de moteurs d'IA, le radiologue pourra choisir celui qui répondra précisément à ses besoins. Rendez-vous aux JFR 2019 pour découvrir cette nouvelle offre.

LE GADOLINIUM EST-IL DANGEREUX A LONG TERME ?
05/05/2015 : Une série d'études récentes montre que le Gadolinium s'accumule de façon résiduelle dans le cerveau. Les dangers de ces résidus sont sans doute liées à la structure moléculaire de l'agent chimique qui accompagne le Gadolinium dans le corps des patients. Et les habitudes des radiologues sont appelées à changer, selon le Pr Emmanuel Kanal.

La HAS retoque le scanner low-dose pour le dépistage du cancer du poumon
19/05/2016 : La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié un rapport dans lequel le dépistage du cancer du poumon par scanner low-dose est considéré comme non pertinent. Parmi les arguments avancés, les nombreux faux positifs et les risques de cancers radio-induits générés par la technique.

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Protocoles de coopération : une prime mensuelle pour les manipulateurs impliqués !
09/09/2019 : Un décret paru au Journal Officiel du 8 septembre 2019 institue une prime pour les manipulateurs impliqués dans les protocoles de coopération. Cela constitue le premier acte de reconnaissance gouvernemental pour ces professionnels souhaitant étendre leur champ de compétences.

La Norme NFC 15-160 new look est parue !
26/09/2018 : L'AFNOR vient de publier la nouvelle Norme NFC 15-160, qui regroupe les dispositions relatives aux installations radiologiques médicales, et qui a fait l'objet d'une mise à jour après une consultation publique.

La radiologie française a-t-elle vraiment besoin du COFRAC ?
21/11/2018 : La radiologie française est très impliquée dans les processus qualité. Mais cela n'empêche pas le COFRAC de travailler sur un référentiel de certification ISO identique à celui des laboratoires de biologie. Le G4 monte au créneau pour affirmer son désaccord.

PIMM: Un système souple et adaptable pour répondre aux besoins territoriaux
12/02/2018 : Le PIMM semble la réponse appropriée du système de Santé pour assurer une permanence des Soins en imagerie médicale. C'est ce qui ressort du webinar, organisé par le Cabinet Houdart & Associés, qui y était consacré et auquel participait le Dr Pascal Béroud, du SRH.