Imagerie du sein: quand radiologues et chirurgiens collaborent
MARDI 22 AVRIL 2014
Soyez le premier à réagirQuelques semaines après le Congrès Imagerie du Sein et Chirurgie Plastique, organisé à Lyon fin mars par le Dr Emmanuel Delay, et dont Théma Radiologie était partenaire presse, nous avons souhaité donner la parole à l'un des protagonistes principaux de cet événement, le Dr Christophe Tourasse, radiologue de son état. Il revient pour nous sur l'imagerie du sein opéré, de la prothèse mammaire ou du lipomodelage.
Théma Radiologie: Le Congrès Imagerie du sein et Chirurgie plastique a connu un franc succès, le 29 mars dernier. Quelle est la philosophie de cet événement ?
Dr Chistophe Tourasse: L'originalité de ce congrès est la mixité chirurgiens radiologues. Il leur permet de mutualiser leurs expériences et de partager des informations précieuses. Ainsi, le radiologue connaitra mieux le détail technique des interventions, leurs indications, ce qui l'aidera à mieux comprendre l'imagerie induite et à mieux conseiller ses patientes. L'assistance est d'ailleurs composée en majorité de radiologues, ce qui montre leur intérêt pour cette discipline. Ils ont pu, lors de cette session, recueillir des informations importantes sur la prise en charge chirurgicale et radiologique des pathologies malformatives et des seins opérés. Le chirurgien, quant à lui, sera mieux sensibilisé aux conséquences radiologiques de ses gestes et aux actes d'imagerie nécessaires à leur bon déroulement.
"Ce congrès comprend un volet chirurgie esthétique et un volet chirurgie réparatrice"
T.R.: Il est donc également question de chirurgie réparatrice lors de ce congrès ?
Dr C.T.: Le congrès comporte effectivement deux volets distincts, une partie esthétique pure et une partie réparatrice. On aborde, par exemple, les mastectomies, les tumorectomies et les malformations, ce qui nous permet, dans notre pratique, d'adapter les examens que nous devons réaliser et d'expliquer aux patientes le type de chirurgie plastique dont elles peuvent bénéficier.
T.R.: Parlons de l'imagerie des prothèses mammaires. Le couple mammographie-échographie est-il toujours l'examen préférentiel ?
Dr C.T.: Le couple mammographie-échographie reste en effet suffisant dans la majorité des cas, l'IRM n'étant indiqué qu'en cas de doute sur l'intégrité de la prothèse ou pour une analyse plus poussée de la glande mammaire. La mammographie doit obligatoirement contenir au moins une incidence d'Ecklund, qui refoule la prothèse durant la compression, afin d'analyser la glande de façon plus précise et complète. L'échographie mammaire est souvent nécessaire afin d'examiner les zones cachées par les prothèses, surtout si la prothèse est en situation rétro-mammaire. Le nombre de femmes porteuses de prothèses mammaires est en constante augmentation, ce qui nous oblige à bien connaitre leurs modalités de prise en charge, les contraintes techniques et les particularités d'interprétation.
"La réalisation de l'incidence d'Eklund est primordiale"
T.R.: Les prothèses étant plus denses que la glande mammaire, l'irradiation est-elle plus importante que pour un sein normal ?
Dr C.T.: Elle ne l'est pas car l'incidence d'Ecklund bien réalisée refoule la prothèse et revient à une acquisition standart et la technique numerique utilisée avec des constantes manuelles définie par le constructeur limite la dose sur l’oblique. Les consoles diagnostiques permettent aujourd’hui de retravailler les images pour l’analyse des prothèses ce qui nous évite les incidences complémentaires. La mammographie fait le diagnostic des ruptures prothétiques extra-capsulaires et permet souvent de suspecter une rupture intra-capsulaire confirmée ensuite par l’échographie. On peut aussi identifier une complication rare des prothèses mammaires, qui est le sérome péri-prothétique, généralement de nature mécanique, mais qui nécessite une analyse systématique du liquide avec recherche de l'antigène CD30 dans l'éventualité d'un exceptionnel lymphome anaplasique à grande cellules.
T.R.: L'imagerie du lipomodelage a fait l'objet d'une de vos présentations, lors du congrès. Quelles en sont ses particularités ?
Dr C.T.: Le lipomodelage consiste à transférer dans le sein de la graisse prélevée dans d'autres parties du corps et épurée par centrifugation. Toute la difficulté du geste est de ne pas injecter une trop grande quantité à un endroit donné car la graisse ne pourra alors pas s'implanter et entraînera une cytostéatonécrose. Le but du lipomodelage est de redonner un peu de volume au décolleté, corriger une asymétrie de volume, une déformation constitutionnelle ou post-opératoire. Etant donné le risque d’une pathologique mammaire concomittante bénigne ou maligne, un bilan d’imagerie pré-opératoire doit être réalisé, à adapter selon l’âge de la patiente. Le radiologue doit donner une conclusion claire au chirurgien, lui permettant ou non de réaliser le geste. Les patientes doivent être prises en charge par un chirurgien expert et un radiologue familiarisé aux contraintes et aux pathologies liées au lipomodelage afin de ne pas alarmer à tort les patientes tout en restant efficace dans le dépistage du cancer du sein.
"Les kystes de cytostéatose peuvent donner des microcalcifications"
T.R.: Quelles peuvent être les complications du lipomodelage ?
Dr C.T.: La graisse transférée se confond avec la graisse naturellement présente dans le sein, et l’imagerie peut se limiter à une seule augmentation du volume glandulaire. Toutefois il existe souvent une partie de la graisse qui n’arrive pas à se transplanter et qui évolue vers une liponécrose. En imagerie, cela donne des kystes de cytostéatonécrose dont la morphologie est facilement reconnaissable avec un peu d'expérience, et qui peuvent donner des macrocalcifications également caractéristiques sur la mammographie. Une imagerie de contrôle devra être réalisée 1 an après le lipomodelage afin de faire le point sur les éventuelles lésions liées à l'intervention. Toute image douteuse doit également être biopsiée.
T.R.: Les radiologues et les chirurgiens travaillent donc en parfaite collaboration sur ces thématiques. Existe-t-il des travaux de recherche communs ?
Dr C.T.: Le Dr Delay, organisateur principal du congrès, a réalisé plusieurs études, notamment avec les radiologues du centre anticancéreux Léon Bérard de Lyon, sur les suites du lipomodelage, ainsi que sur les transferts de cellules souches dans les seins. Nos pratiques sont à la fois très formalisées et s'appuient sur une base scientifique solide.
Bruno Benque