Nouveau retour d'expérience ASN sur un incident mineur en radiothérapie
Un événement indésirable mineur concernant le kilovoltage d’un scanner de dosimétrie avant radiothérapie a été répertorié par l’ASN. Un document de retour d’expérience et de recommandations a été publié.
L’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) a publié, en décembre 2019, un retour d’expérience sur un incident mineur survenu dans un centre de radiothérapie.
Ce document décrit une discordance entre le kilovoltage utilisé lors du scanner de dosimétrie réalisé sur un patient avant un traitement de radiothérapie stéréotaxique, qui était de 120 kV, et la saisie de ce kilovoltage sur le logiciel de planification de la radiothérapie indiquant 110kV.
Les écarts de doses délivrées lors de la radiothérapie n’exédant pas 1%, l’ASN a classé cet incident au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Elle a toutefois édité des recommandations organisationnelles et technologiques afin que ce type de problème ne se répète.
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